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什么是腸梗阻 陳綱  北京軍區總醫院

急性假性結腸梗阻并非是一種罕見病，近年來國內外文獻均有較多報道。該病主要表現為結腸擴張、腹脹，而無機械性或麻痹性腸梗阻的表現，如不及時治療容易發生盲腸穿孔等嚴重并發癥，預后較差。我們曾治療了6例急性假性結腸梗阻，現結合文獻加以討論，旨在提高對急性假性結腸梗阻的診治水平。

一、病因

該病的病因仍不很清楚，可能與以下因素有關：年老、體弱而長期臥床患者，或行胰十二指腸切除術、全結腸切除術等腹部大手術后的患者，亦可見于行子宮切除術后、剖宮產術后等盆腔手術者。腎移植術后患者，由于既受手術創傷的損害又受術后用免疫抑制劑的影響，故急性假性結腸梗阻的發病率比較高，并且多發生在腎移植術后的一周內。盆腔及后腹膜損傷，以及脊髓有病變的患者發生急性假性結腸梗阻者亦不少見。

二、病理生理

目前認為急性假性結腸梗阻與交感神經和副交感神經的功能失調有關，因為支配內臟的交感神經是來自腰交感神經節及胸交感神經節。而副交感神經來自腦神經的副交感神經及骶2～4發出的副交感神經。高齡患者行子宮切除等盆腔大手術后，或年老體弱患者行胰十二指腸切除術后，以及后腹膜和腰骶部損傷的患者容易患急性假性結腸梗阻，這可能是創傷的原因，或其他因素的影響，如腎移植術后患者雖然創傷不大，但術后發生假性結腸梗阻者并不少見。這可能與腎移植后應用免疫抑制劑，血漿類固醇含量增高有關。并且腎移植后的假性結腸梗阻多發生在術后一周內。由于多種因素的影響，致使交感和副交感神經對某段腸管運動功能的調節失衡，出現支配該段腸管的交感神經的興奮性增高，而使這段腸管的運動受到抑制；或出現支配這段腸管的副交感神經的功能減弱，使腸管的功能失調而擴張?；蚪桓屑案苯桓猩窠浀墓δ芏加懈淖?，而導致急性假性結腸梗阻。

三、臨床表現及診斷

急性假性結腸梗阻起病較快，主要表現為腹脹、腹部隱痛、惡心、嘔吐、不排便、不排氣，或有少量排便、排氣，無腹部絞痛、高熱等，病情進展較緩慢。患者多有腹部手術史及腹部外傷史，或為年老體弱、多病的患者。檢查：腹脹，以右中下腹及上腹部膨脹為主，少數呈馬蹄形樣腹脹，早期腹部有輕度壓痛，無反跳痛。叩診呈鼓音，尤以結腸部位鼓音明顯，無轉移性濁音。多數患者腸鳴音減弱，但無腸鳴音消失及氣過水聲。如有腸壁的局部缺血、壞死，不僅患者有腹脹而且還有腹痛、發熱，局部有壓痛、反跳痛等局限性腹膜炎的癥狀，腸鳴音減少，減弱或消失。如有穿孔者，上述癥狀和體征加重，甚至出現彌漫性腹膜炎的癥狀及體征。急性假性腸梗阻的腸缺血、腸穿孔多發生在盲腸，故體檢時應加注意。x線片示結腸脹氣，尤以盲腸、升結腸擴張明顯，盲腸可擴張到10～12 cm，此時盲腸最容易發生缺血、穿孔，故應高度警惕。但結腸的輪廓仍較完整，可見結腸袋，并且病情變化不快，無機械性腸梗阻的表現。纖維結腸鏡見腸腔擴張，腸腔內有大量的氣體及糞水，腸壁張力增高，腸蠕動波少，腸粘膜充血、水腫，粘膜血管紋理不清楚。嚴重者時可見到呈紫紅色的腸壁缺血現象。纖維結腸鏡診斷假性結腸梗阻，疑有腸壞死、腸穿孔者禁用。

四、鑒別診斷

急性假性結腸梗阻應與以下疾病鑒別：

1.機械性腸梗阻及麻痹性腸梗阻：前者起病急，腹痛、腹脹明顯，并有惡心、嘔吐及停止排氣、排便，病情重，腹部有壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，腸鳴音增強，可聞及氣過水聲，白細胞數增高，x線片可見腸管擴張及氣液平面。麻痹性腸梗阻多由水電解質紊亂等引起，患者亦伴有腹部或其他臟器的疾病，故應與急性假性結腸梗阻鑒別。麻痹性腸梗阻患者除腹痛、腹脹外，亦有惡心、嘔吐，但腹脹以全腹為主，聽診腸鳴音明顯減弱或消失，x線片見腸脹氣，擴張以小腸為主，并可見氣液平面，血常規及血生化檢查，可見白細胞增高，如電解質紊亂所致麻痹性腸梗阻有低鉀、低氯、或低鈉等改變。

2.結腸慢傳輸型便秘：患者多有腹脹、腹部隱痛、食欲減退、排糞困難、排便時間延長，常服瀉藥導瀉。結腸運輸試驗，見結腸傳輸功能減慢。可有輕度腹脹，無壓痛，腸鳴音正常，腹部x線片可見結腸僅有輕度脹氣，無結腸擴張。如手術切除結腸，光鏡下見腸壁肌間神經叢減少，變性。

3.慢性假性腸梗阻：該病發病率低，為一種慢性的胃腸道運動功能的失調。病變可以累及食管下段、胃及大小腸?；颊咧饕憩F為反復發作的飯后4～5 h的痙攣性惡心、嘔吐、腹脹，而無明顯腹痛。腹部x線片可見輕度的腸脹氣，但無氣液平面。該病以全腸道外靜脈高營養等治療為主。

五、治療

由于急性假性結腸梗阻患者病情多較危重，故支持療法是極為重要的，如用全腸道外深靜脈營養，并注意糾正水電解質紊亂等。由于該病與支配結腸的植物神經功能失調有關，故近年來有人用新斯地明治療該病收到較好療效，新斯地明1～2 mg靜脈內注射，45 min至3 h后多數患者的腸功能得以恢復，癥狀緩解。少數患者應用新斯地明后效果不佳，腸功能仍未恢復，癥狀未緩解者，仍需用腸鏡減壓或手術治療。應用新斯地明多數患者產生腹痛，如有腸缺血、腸壞死時容易發生腸穿孔等并發癥。故應嚴格掌握適應證，由于新斯地明經腎臟排泄，故腎功能差者慎用。

采用纖維內鏡治療假性結腸梗阻，治療前應注意糾正水電解質紊亂，攝腹部x線片了解梗阻情況。檢查治療前可用500～1000 ml溫生理鹽水低壓灌腸。由于假性結腸梗阻多發生在年老、體弱及長期臥床者，或腹部大手術后的患者，故內鏡治療多在床邊進行。內鏡治療假性結腸梗阻，應由有豐富經驗的纖維內鏡醫師進行，檢查中進鏡要緩慢，循腔進鏡，進鏡時鏡頭應位于腸腔中部，鏡頭應少或不撞擊腸壁，以防發生并發癥。禁用滑進，因腸梗阻時腸壁多有充血、水腫，腸壁彈性減弱，滑進容易導致腸穿孔。在鉤拉取直鏡身時動作要輕柔，勿用暴力。每進鏡4～5 cm后抽吸一次，少注氣或不注氣。遇糞便遮蓋看不清楚腸粘膜時，可用溫水50 ml沖洗，沖后立即吸出，隨后觀察粘膜顏色等改變，沖洗可頻頻進行。急性假性結腸梗阻用纖維內鏡治療時，可見腸腔擴張，內有大量糞水及氣體，粘膜充血、水腫、血管紋理不清楚，腸蠕動波少，腸壁張力高。纖維內鏡治療假性結腸梗阻，鏡應插到升結腸或盲腸才能達治療目的，吸出腸腔內的氣體及糞水后，病人腹痛、腹脹緩解。如減壓后復發，可再次行纖維內鏡減壓。檢查治療中如見腸粘膜出血或缺血，應停止進鏡，以防腸穿孔。一般認為，經纖維內鏡減壓后3～5 d腸功能可恢復正常，不易復發。我們曾用纖維結腸鏡減壓治療了6例急性假性結腸梗阻，均痊愈出院。認為纖維結腸鏡是治療假性結腸梗阻的較好方法。但亦有報道，經纖維結腸鏡治療假性結腸梗阻病死率約為1%。并且在檢查治療時一定要少注氣，否則容易發生腸穿孔。經保守治療無效者應行盲腸造口或壞死腸段切除術，以解除假性結腸梗阻，防止腸穿孔的發生。（實習編輯：小燕）