對非典病毒的描述

人類20％的普通感冒由冠狀病毒引起經(jīng)典冠狀病毒感染主要發(fā)生在冬春季節(jié)，廣泛分布于世界各地。該病毒包括三個群，第一、二群主要為哺乳動物冠狀病毒，第三群主要為禽類冠狀病毒。人冠狀病毒有兩個血清型，是人呼吸道感染的重要病原，人類20％的普通感冒由冠狀病毒引起。冠狀病毒也是成人慢性氣管炎急性加重的重要病因之一。非典冠狀病毒（sarscov）基因與已知三個群經(jīng)典冠狀病毒均不相同，可被歸為第四群。

非典病毒對溫度敏感非典病毒在37℃條件下生長良好，細(xì)胞感染24小時即可出現(xiàn)病變。室溫24℃下病毒在尿液里至少可存活10天，在腹瀉患者的痰液和糞便里能存活5天以上，在血液中可存活約15天，在塑料、玻璃、馬賽克、金屬、布料、復(fù)印紙等多種物體表面均可存活2～3天。

病毒隨溫度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加熱90分鐘、75℃加熱30分鐘能夠滅活病毒。紫外線照射60分鐘可殺死病毒。病毒對有機(jī)溶劑敏感，乙醚4℃條件下作用24小時可完全滅活病毒，75％乙醇作用5分鐘可使病毒失去活力，含氯的消毒劑作用5分鐘可以滅活病毒。目前，國內(nèi)外科學(xué)家已經(jīng)報道了多株非典冠狀病毒的全基因組序列，發(fā)現(xiàn)其變異程度不高。

復(fù)雜的傳播

非典流行后人群仍普遍易感非典冠狀病毒可以直接侵犯免疫系統(tǒng)，人群普遍易感。本次非典流行后，并未在人群中形成免疫保護(hù)屏障，仍普遍易感。

目前認(rèn)為，首例非典去年11月發(fā)生在廣東省河源市。非典患者以青壯年為主，主要發(fā)病年齡在20～60歲之間，占總發(fā)病數(shù)的85％，其中20～29歲病例所占比例最高，達(dá)30％；15歲以下青少年病例所占比例較低，9歲以下兒童病例所占比例更低。

男女性別間發(fā)病無顯著差異。人群職業(yè)分布有醫(yī)務(wù)人員明顯高發(fā)的特點。有8.6％的病例為學(xué)生，均為散發(fā)，未發(fā)現(xiàn)學(xué)校學(xué)生集中發(fā)病的情況。我國非典病死率為7％，60歲以上患者病死率為11％～14％，其死亡人數(shù)約占全部死亡人數(shù)的44％。

非典患者是最主要傳染源現(xiàn)有資料表明，非典患者是最主要傳染源。極少數(shù)患者剛出現(xiàn)癥狀時即有傳染性。一般情況下傳染性隨病程而逐漸增強(qiáng)，在發(fā)病的第二周最具傳播力。通常認(rèn)為癥狀明顯、特別是持續(xù)高熱、頻繁咳嗽、出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ards）的患者時傳染性較強(qiáng)。退熱后傳染性迅速下降，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期患者以及治愈出院者有傳染他人的證據(jù)。

老年及有基礎(chǔ)疾病非典患者更易成為“超級傳播者”并非所有患者都有同等傳播效力。老年人以及具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心腦血管、肝臟、腎臟疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)性疾病的患者，不但較其他人容易感染非典，而且感染后更容易成為“超級傳播者”。造成超級傳播的機(jī)制還不清楚。一般認(rèn)為，癥狀不典型的輕型患者不是重要的傳染源。

已有的非典病原可能來源于動物的報道，還不能從流行病學(xué)的角度解釋2002年11月后，我國華南疫情初起時的疫源地多發(fā)現(xiàn)象。尚無證據(jù)表明蒼蠅、蚊子、蟑螂等媒介昆蟲可以傳播非典冠狀病毒。

高度懷疑氣溶膠傳播是傳播途徑之一近距離呼吸道飛沫傳播，是最重要的傳播途徑，接觸密切是最主要的因素。

氣溶膠傳播是經(jīng)空氣傳播的另一種方式，被高度懷疑為嚴(yán)重流行疫區(qū)的醫(yī)院和個別社區(qū)暴發(fā)的傳播途徑之一，易感者在未與非典患者見面的情況下，有可能因吸入懸浮在空氣中含有非典冠狀病毒的氣溶膠所感染。

通過手接觸傳播是另一種重要的傳播途徑。目前尚不能排除經(jīng)腸道傳播的可能性，尚無經(jīng)過血液途徑、性途徑和垂直傳播的流行病學(xué)證據(jù)，但在預(yù)防中均不可以掉以輕心。

季節(jié)性與非典發(fā)病關(guān)系尚需進(jìn)一步觀察人口密度高、流動性大、衛(wèi)生條件差、不良的衛(wèi)生習(xí)慣，均有利于疾病的傳播。氣象條件、季節(jié)性、地理條件、生態(tài)環(huán)境等與非典發(fā)病的關(guān)系，尚需進(jìn)一步觀察。人口集中、交通便利、醫(yī)療資源豐富的大城市，常因患者就診相對集中，容易造成非典的暴發(fā)和流行。醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制措施不力、醫(yī)護(hù)人員的個人衛(wèi)生習(xí)慣和防護(hù)措施不當(dāng)?shù)?，有利于發(fā)生醫(yī)院內(nèi)傳播。此次流行中，患者通過現(xiàn)代化交通工具的流動和遷移，成為非典遠(yuǎn)距離傳播的原因。目前，人們對非典發(fā)病機(jī)制的了解還不清楚。

認(rèn)識的局限

對非典病理改變認(rèn)識還很有限有關(guān)非典活檢和尸檢的材料有限，對其病理改變的認(rèn)識還很有限。基于目前的尸檢和少量支氣管活檢材料，非典主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結(jié)，其他臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可出現(xiàn)不同程度的損害。

初診非典患者，觀察淋巴細(xì)胞絕對值的變化可能更有診斷意義。建議在非典鑒別診斷中首選快速診斷。檢測用試劑盒應(yīng)有國家有關(guān)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的應(yīng)用許可證。血清學(xué)抗體檢測不作為早期診斷依據(jù)，檢測及分析結(jié)果時應(yīng)考慮試劑盒的質(zhì)量。

在影像表現(xiàn)上，非典病程可分為發(fā)病初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。一般在疾病最嚴(yán)重階段后出現(xiàn)并發(fā)癥。肺部繼發(fā)感染是重要的并發(fā)癥。

潛伏期通常限于兩周之內(nèi)非典潛伏期一般約2～10天。臨床表現(xiàn)為急性起病，常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)酸痛、頭痛、乏力；可有咳嗽，多為干咳，少痰，少部分患者出現(xiàn)咽痛；可有胸悶，嚴(yán)重者漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6～12天以后。部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

需與非典進(jìn)行鑒別的重點疾病非典的診斷目前主要為臨床診斷。作出診斷前，需排除能引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。普通感冒、流行性感冒（流感）、一般細(xì)菌性肺炎、軍團(tuán)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移植術(shù)后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺炎是需要與非典進(jìn)行鑒別的重點疾病。

其他需鑒別的疾病還包括肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥等。

對有與非典類似臨床癥候群的病例，若規(guī)范進(jìn)行抗菌治療后無明顯效果，有助于排除細(xì)菌或支原體、衣原體性肺部感染。對病原體的正確實驗室診斷，是能否進(jìn)行針對性治療、降低病死率的關(guān)鍵?！　』颊邉澐治鍌€類別1.不是非典患者：可以排除非典診斷，進(jìn)入正常診療程序。2.不像非典患者：不像非典，但尚不能絕對排除?？砂才啪蛹腋綦x觀察并隨診。3.疑似非典患者：綜合判斷與非典有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。4.臨床診斷者：基本定為非典病例，但尚無病原學(xué)依據(jù)。收至非典定點醫(yī)院，需置單人病房。5.確定診斷者：在臨床診斷基礎(chǔ)上有病原學(xué)證據(jù)支持。收至非典定點醫(yī)院，可置多人病房。

幾個比較明確的問題

臨床分三期早期一般為病初的1～7天。進(jìn)展期多發(fā)生在病程的8～14天?；謴?fù)期即進(jìn)展期過后，體溫逐漸下降，臨床癥狀緩解，多數(shù)患者經(jīng)兩周左右恢復(fù)，可達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。肺部陰影吸收需要較長時間。

重癥非典有3個標(biāo)準(zhǔn)具備以下三項中的任何一項，即可以診斷為重癥非典：

1.呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次／分鐘，且伴有下列情況之一。

（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1／3以上；（2）病情進(jìn)展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50％且在正位胸片上占雙肺總面積的1／4以上。

2.出現(xiàn)明顯的低氧血癥。

3.出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（mods）。

多數(shù)非典患者的病情可自然緩解。大約30％的病例屬重癥病例。部分重癥病例可能進(jìn)展至急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征（ards），甚至死亡。

非典致死的5個高危因素1.年齡超過50歲。2.存在心臟、腎臟、肝臟或呼吸系統(tǒng)的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、腦血管疾病等其他嚴(yán)重疾病。3.近期外科大手術(shù)史。4.外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性下降。5.經(jīng)積極治療，血糖仍持續(xù)居高不下。

目前尚缺少針對病因的治療。臨床上應(yīng)以對癥支持治療和針對并發(fā)癥的治療為主，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。

隨著年齡增加，病死率也增加。合并其他疾病的患者病死率高。

不推薦常規(guī)使用胸腺肽、干擾素、球蛋白具備下述指征之一即可使用糖皮質(zhì)激素：（1）有嚴(yán)重中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對癥治療3天以上最高體溫仍超過39℃；（2）x線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大＞50％且在正位胸片上占雙肺總面積的1／4以上；（3）達(dá)到急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

糖皮質(zhì)激素使用一般不超過4周，不宜過大劑量或過長療程，應(yīng)同時應(yīng)用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕繼發(fā)感染，注意潛在結(jié)核病灶感染擴(kuò)散。目前尚未發(fā)現(xiàn)針對非典的特異性抗病毒治療藥物，利巴韋林等常用抗病毒藥沒有明顯治療效果。胸腺肽、干擾素、靜脈用丙種球蛋白等非特異性免疫增強(qiáng)劑對非典的療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用。非典恢復(fù)期血清的臨床療效尚未證實。

中醫(yī)藥治療的原則是早治療、重祛邪、早扶正、防傳變。應(yīng)辨證使用中成藥。（實習(xí)編輯：悅木）