專家回答

PD-L1陰性，還能用PD-1嗎？這是很多腫瘤患者和家屬都會直接問的問題。簡單說，能用，但情況比陽性患者復雜一些，不是簡單的“是”或“否”。咱們今天就像朋友聊天一樣，把這個事掰開揉碎了說說。

PD-L1陰性，到底意味著什么？

先別被“陰性”這個詞嚇到。PD-L1檢測，查的是腫瘤細胞表面那個“偽裝蛋白”多不多。陰性，通常意味著這個蛋白表達水平低，或者沒檢測到。以前大家覺得，PD-1/PD-L1抑制劑就像一把鑰匙，專門開PD-L1這把鎖。鎖少了，鑰匙的效果可能就打折扣。所以早期很多臨床試驗，都把PD-L1陽性作為用藥的門檻。

但現在醫學認識深了，發現事情沒這么絕對。免疫系統是個復雜的網絡，PD-L1只是其中一個環節。有些患者雖然是陰性，但腫瘤里可能有其他免疫細胞活躍，或者有特定的基因突變特征（比如高腫瘤突變負荷TMB-H），這時候用PD-1抑制劑，也可能有不錯的效果。所以，陰性不等于完全沒機會。

陰性患者，該怎么考慮用PD-1？

醫生決定給不給用，不會只看PD-L1這一個指標。他會像拼圖一樣，把好幾塊信息拼起來看。

第一看癌種。這點特別重要。像黑色素瘤、腎細胞癌，PD-1抑制劑的效果不太依賴PD-L1表達，陰性患者也可能是一線治療選擇。但對于非小細胞肺癌，如果PD-L1陰性，單用PD-1抑制劑的效果可能確實不如陽性患者，這時候醫生往往會考慮聯合治療。

第二看聯合方案。這是目前的主流思路。“單打”效果可能一般，那就“組團”。最常用的就是PD-1抑制劑聯合化療。化療能破壞腫瘤細胞，同時暴露出更多腫瘤抗原，相當于給免疫系統“拉響警報”，這時候再配上PD-1抑制劑解除免疫抑制，兩者可能產生“1+1>2”的效果。很多臨床研究都證實，對于肺癌、胃癌等，無論PD-L1是陰是陽，聯合方案都比單用化療要好。

第三看其他生物標志物。比如前面提到的腫瘤突變負荷，或者微衛星不穩定性。如果患者是MSI-H或者TMB-H，即使PD-L1陰性，用PD-1抑制劑也可能有很好的療效。

所以，當你拿到一份PD-L1陰性的報告，別馬上灰心。拿著它，和你的主治醫生深入聊一次，把你的完整病歷、所有檢查結果都擺出來，讓醫生做個綜合判斷。

如果想用，大概的流程和花費是怎樣的？

如果你和醫生共同決定嘗試PD-1抑制劑治療，下面這些實際問題你得心里有數。

費用區間這塊，差距非常大。如果符合適應癥且進入醫保，國產的PD-1抑制劑一年自付部分可能降到幾萬甚至更低。如果是自費，或者使用進口藥物，一年費用可能在十萬到幾十萬不等。具體得看用的什么藥、你的醫保政策、有沒有慈善贈藥項目。用藥前，最好在醫院醫保辦或藥房問清楚。

所需材料主要是醫療文書。包括確診的病理報告、PD-L1檢測報告、影像學資料（CT、PET-CT等）、既往治療記錄、你的身份證和醫保卡。醫生會根據這些材料，判斷是否符合用藥指征，并開具處方。

辦理流程不復雜。通常就是醫生評估后開處方，你去藥房取藥（有些醫院是藥房直接配送到病房），然后在醫院門診或住院部進行輸注。第一次用藥觀察時間會久一點，以防出現嚴重的輸液反應。

出結果時間指的是評估療效的時間。這不是幾天能出來的。用藥一般每2-3周一次，通常在用完2-3個周期后，也就是大概2-3個月左右，會做一次全面的影像學復查（比如CT），和用藥前的片子對比，看看腫瘤是縮小了、穩定了還是增大了，這才叫“出結果”。療效評估是個過程，需要點耐心。

最后多聊一句，PD-L1陰性用藥，更考驗醫生的經驗和綜合判斷。多和醫生溝通，了解他選擇某個方案的具體理由，也把自己的經濟狀況和想法坦誠說出來。治療沒有標準答案，只有最適合你的方案。這條路可能要多花些心思去摸索，但希望一直都在。