流行性出血熱（簡稱出血熱）是由病毒引起以幾種鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。根據主要傳染源種類不同，本病分為野鼠型、家鼠型和實驗動物型三種類型。典型病例有發燒、出血和腎臟損害。由于病原學研究的進展，特異性實驗診斷方法的應用，對非典型病例已可能確診。

近年來在流行病學研究方面取得了較大進展，進一步掌握了本病的流行規律，發現哺乳動物中的嚙齒目、食蟲目、兔形目和食肉目中有30余種動物攜帶本病病毒；確定了黑線姬鼠和大林姬鼠為野鼠型出血熱的主要傳染源；褐家鼠為家鼠型出血熱的主要傳染源；基本上查清了我國的疫區范圍，明確了我國存在野鼠型、家鼠型和家鼠野鼠混合型3種出血熱疫區，這些研究進展使預防和控制本病的措施更有針對性。

但是，近年來作為本病主要傳染源鼠類的數量增多，更多的疫區不斷被發現，發病率逐年上升，在農業區、林區和城鎮又不時有暴發流行，嚴重危害人民的生命健康，影響經濟開發、四化建設和國際交往。

當前，防治本病尚缺乏經濟、簡便、特效的方法。但是實踐證明，在各級政府的重視和領導下，有農業、林業、水利、交通、城鄉建設等有關部門的積極配合，充分發揮愛國衛生運動委員會和衛生部門的作用，廣泛深入地進行宣傳教育，認真抓好組織工作，落實防治措施，完全有可能控制本病流行，有效降低其發病率和死亡率。

預防部分

近年的血清流行病學研究證明，黑線姬鼠和褐家鼠是流行性出血熱的主要宿主動物和傳染源；它主要由于接觸宿主動物及其排泄物經皮膚、消化道或呼吸道傳播，也可能經螨媒傳播；人群對本病普遍易感。近年家鼠型出血熱常有暴發流行。為了控制和減少發病，應采取以滅鼠為主的綜合性預防措施：疫區滅鼠要在搞好衛生和防鼠的基礎上，以藥物毒殺為主，結合滅鼠進行滅螨，同時做好疫源地的消毒和個人防護等工作。

一、監測：

監測是衛生防疫部門防治疾病的耳目，應作為一項經常性的工作抓好。但監測是手段，控制是目的，監測要為控制服務。出血熱流行病學監測包括：人間疫情監測、鼠間疫情（或稱宿主動物和傳染源）監測、疫區監測、病原類型監測、傳播途徑監測、易感人群免疫情況監測和預防（控制）效果監測等。各疫區應普遍開展人間疫情和鼠間疫情監測。

（一）人間疫情監測：主要由相當于縣級防疫站來做。內容包括及時掌握確實的疫情，分析疫情動態和發展趨勢，為及時采取預防措施提供依據。疫情登記要詳細，必要時應進行個案調查和采血檢查抗體，以核實疫情。

1．新發、偶發和散發地區：對每個病例都應進行個案調查，用間接免疫螢光方法進行血清學核實。

2．高發地區：抽取50－100個臨床診斷病例，進行血清學核實。

3．有條件的地區，可在流行高峰期或家鼠型出血熱暴發時，對臨床病例和發熱病人，抽樣檢測血清抗體，以檢查誤診和漏診情況。

4．疫情統計分析：每年要畫出1張疫情分布地圖。發現病例隨時點出，1個點代表1個病例，以便觀測疫情發展趨勢。要統計歷年的發病數和病死數，計算發病率和病死率。統計逐月的發病數和發病率，明確發病高峰季節。

（二）鼠間疫情監測：凡有條件的縣級防疫站，要逐漸查清疫區和非疫區宿主動物的種類、分布、密度和帶毒率，并進行宿主動物帶病毒率的動態調查。在帶病毒鼠聚集場所或病例較為集中的居民點，在其周圍200米范圍內進行疫區處理。

1．監測地區：重要城市、港口和交通要道等。

2．監測時間：在家鼠型和野鼠型出血熱發病高峰前進行。

3．監測對象和數量：家鼠、野鼠各100只以上。實驗用的大白鼠等也要定期檢查。

4．方法：對不清楚是否疫區的地區，可先應用免疫螢光法或酶聯免疫吸附法檢查抗體。已確定存在有本病疫情的地區，要同時檢測鼠類等動物特異性抗原和抗體攜帶情況。

二、滅鼠防鼠：

為了取得預防和控制本病的良好效果，必須加強領導，認真落實組織措施。以滅鼠為主，滅鼠和防鼠相結合。重視效果評價，堅持長期戰斗。

（一）滅鼠

1．指標：無論家鼠、野鼠，滅鼠后的密度都要低于3％。

2．重點：在疫區普遍動員滅鼠的前提下，要著重抓好發病率大于十萬分之30的發病區的滅鼠工作，港口、機場、車站和碼頭等地也要重點滅鼠。

3．時機：無論家鼠型、野鼠型出血熱，均要在本病流行高峰前進行滅鼠。家野鼠混合型疫區，春季著重滅家鼠，秋冬季著重滅野鼠。

4．次數：每年進行2－3次突擊滅鼠，在高發病區，還要抓好經常性滅鼠措施的落實。

5．范圍：以居民區內及其周圍3－5華里為重點。

6．方法：以毒餌法為主，結合器械捕打和改變鼠的棲息條件。由于貓能攜帶病毒，本病疫區不宜提倡養貓。

7．效果考核：毒鼠前后要用鼠夾法進行鼠密度調查。有條件地區可結合測抗體調查鼠感染率、測抗原調查鼠帶毒率。

8．本病系通過接觸帶毒鼠或其排泄物傳播，因此在滅鼠時應盡量減少人與鼠的接觸。疫區應嚴禁玩弄鼠類，發動群眾滅鼠時，嚴禁采用交死鼠或鼠尾的做法，應根據效果考核的結果來評價滅鼠成績。

（二）防鼠：新建和改建住宅時，必須遵照防鼠要求，安裝防鼠設施，以防止鼠類侵入。

三、滅螨防螨：

應根據各地具體條件，對高發病區的野外工地、工棚、宿舍或重發病村，用滴滴畏等有機磷殺蟲劑進行滅螨，同時要保持居室干燥、通風和一般衛生。盡量清除室內外草堆、柴堆，經常鏟除周圍雜草，以減少螨類孳生場所和叮咬機會。

四、食品衛生及其管理：

為了杜絕病從口入，要做好食品衛生、食具消毒、食物保藏等工作。在本病疫區特別是家鼠型疫區，除開展滅鼠工作外，要防止鼠類排泄物污染食品和食具。剩飯菜必須加熱或蒸煮后方可食用。

五、加強消毒工作，對發熱病人的血、尿和宿主動物排泄物及其污染器物，以及死鼠等，均應進行消毒處理，防止污染環境。

六、注意個人衛生和個體防護：

凡是在疫區生活或勞動的人員，必須注意個人衛生，做好防護工作。包括：不直接用手接觸鼠類及其排泄物，不坐臥草地或草堆，勞動時注意保護皮膚，防止破傷，如有破傷應消毒包扎。在野外工作時，要穿襪子，扎緊褲腿、袖口和腰帶，皮膚露出部位可涂防蚊劑，以防止螨類叮咬。

七、嚴格執行《流行性出血熱實驗室安全制度和操作規程》，以防發生實驗室感染。

八、野外作業工地的預防措施：

水利、農墾、國防、橋梁、鐵路等野外作業工地，在施工前均應進行流行病學偵察和疫源的監測，如屬出血熱疫區或可疑疫源地，必須采取預防性措施，事先做好滅鼠防病工作。

（一）施工前應開展滅鼠工作，鼠密度應控制在3％夾次以下。如工地內發現螨類，還應采取滅螨措施。

（二）建立工棚時，應選擇地勢高、干燥和向陽的地方，工棚要搭成“介”字形，糧倉和廚房應與工棚分開搭蓋。

（三）在野外施工時，盡可能不住工棚。必須搭工棚住宿時，住宿工棚亦應單獨搭蓋，架高床鋪（鋪面距地面不應低于0．5米），鋪不靠墻，鋪下不放雜物和食品。鋪草要噴灑殺蟲藥物，經常翻曬。宿舍、工棚應保持干燥、無鼠、無螨。

（四）應搞好工地的環境衛生、食品衛生、食具消毒和食物保藏等工作。

（五）搞好宣傳和培訓，抓好防治出血熱的“三早一就”（早發現、早休息、早治療，就近治療）措施。

診斷和治療部分

一、診斷依據：

目前，特異性血清學診斷方法在基層單位雖已逐漸推廣，尚不能廣泛普遍應用，本病的診斷仍需以流行病學資料、臨床表現和實驗室調查為主要依據。

（一）臨床診斷依據：

1．流行病學資料：在發病季節，于發病前兩個月內曾到過疫區，或有與鼠類直接和間接接觸，食用鼠類污染的食物或有接觸帶病毒的實驗動物史。

2．癥狀：起病急，有發熱、頭痛、腰痛、眼眶痛（即三痛）、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。常依次出現低血壓、少尿及多尿現象。

3．體征：面、頸、上胸潮紅（即三紅）重者似酒醉貌，眼結合膜和咽部充血，軟腭、腋下、前胸等部位可見出血點（點狀、條索狀、集簇狀），并可伴有眼結合膜水腫及眼瞼、面部浮腫，腎區有叩擊痛。

4．實驗室檢查：

（1）早期尿中出現蛋白，且迅速增多，有紅細胞、管型或膜狀物。

（2）血象：早期白細胞總數正常或偏低，隨著病程進展逐漸增高，淋巴細胞增多，并出現異型淋巴細胞，血小板數下降。

（3）血生化檢查：血尿素氮（ｂｕｎ）或非蛋白氮（ｎｒｎ）升高。

5．病程經過：病程中有發熱、低血壓、少尿、多尿及恢復期五期經過。不典型病例或經早期合理治療，可不出現低血壓或少尿期。

（二）確診依據：

經血或尿特異性抗原檢測陽性，血清特異性ｉｇｍ抗體陽性或雙份血清特異性ｉｇｇ抗體4倍增高者（間隔1周）。

二、早期診斷：

在流行地區，流行季節如有原因不明的急性發熱病人，應首先考慮本病可能，應仔細觀察以下臨床表現，并按疑似出血熱處理。

（一）發熱伴有頭痛、腰痛、眼眶痛、全身痛及消化道癥狀。

（二）體檢時應特別注意球結膜、面、頸及上胸部充血、皮膚、腋下出血點、咽部及軟腭充血、瘀點和腎區叩痛。

（三）發熱病人如早期出現尿蛋白陽性（偶有尿蛋白陰性者），且迅速增加者。

（四）血象檢查有血小板減少，出現異型淋巴細胞對本病診斷有幫助。

（五）有條件單位可早期作血液和尿蛋白細胞內病毒抗原檢測，并檢測血清特異性ｉｇｍ和ｉｇｇ抗體。

三、臨床分型：

根據病情輕重對確診病例區分為五型：

（一）輕型：

1．體溫在39℃以下，中毒癥狀輕。

2．血壓基本在正常范圍。

3．除皮膚與／或粘膜有出血點外，無其他出血現象。

4．腎臟損害輕微，尿蛋白在＋－＋＋，沒有明顯少尿期。

（二）中型：

1．體溫39～40℃，全身中毒癥狀較重，有明顯的球結膜水腫。

2．病程中收縮壓低于90ｍｍｈｇ，或脈壓＜26ｍｍｈｇ。

3．皮膚、粘膜及其他部位有明顯的出血現象。

4．腎臟損害明顯，尿蛋白可達“＋＋＋”，有明顯的少尿期。

（三）重型：

1．體溫≥40℃，全身中毒癥狀及滲出現象嚴重，或出現中毒性精神癥狀者。

2．病程中收縮壓低于70ｍｍｈｇ，或脈壓低于20ｍｍｈｇ，并呈現臨床休克過程者。

3．出血現象較重，如皮膚瘀斑，腔道出血。

4．腎臟損害嚴重，少尿持續在5日以內，或尿閉2天以內者。

（以上（一）、（二）、（三）型，各具備2項或2項以上者方可診斷。）

（四）危重型：在重型基礎上，出現以下任何嚴重癥候群者。

1．難治性休克。

2．出血現象嚴重，有重要臟器出血。

3．腎臟損害極為嚴重，少尿超過5天以上，或尿閉2天以上；或尿素氮超過120毫克／ｄｌ以上。

4．心力衰竭，肺水腫。

5．中樞神經系統合并癥，如腦水腫、腦出血、腦疝形成者。

6．嚴重繼發感染。

7．其他嚴重合并癥。

（五）非典型：

1．發熱在38℃以下，沒有中毒癥狀。

2．皮膚或粘膜可有散在出血點。

3．尿常規檢查陰性，或尿蛋白士。

4．血或尿特異性抗原、抗體檢測陽性。

四、治療：

出血熱的特效療法已開始試用，療效有待觀察，目前仍然以綜合療法為主，應抓好“三早一就”（即早期發現、早期治療、早期休息和就近治療）。特別應抓好發熱期的治療，認真把好“三關”（休克、出血及腎功能衰竭關）。

（一）發熱期治療：

1．早期臥床休息，給予高熱量、多維生素、易消化的飲食。對嘔吐不能進食者應靜脈補充葡萄糖液。

2．維持水、電解質及酸堿平衡：發熱早期成人一般補液量為1500毫升左右，嘔吐、腹瀉者可酌情增加，盡量口服，不足部分靜脈補充。發熱后期（病程3～4日）多有血液濃縮，此時應抓緊預防性治療，給予靜脈補液。其補液量可參照體溫、血液濃縮程度及血壓情況給予，若有少尿傾向，應區別是腎前性還是腎性，以便合理補液。

補液采取以平衡鹽液為主的綜合液體療法，同時注意熱量攝取（高滲葡萄糖）。部分病人發熱后期中毒癥狀重，有惡心、嘔吐，應依照病情調整酸堿平衡，以維持體內環境相對穩定。

3．抗病毒藥物及免疫調整劑治療：病毒唑、恢復期血清、干擾素、聚肌胞、阿糖胞苷、環磷酰胺、轉移因子、植物血凝素、胸腺素及聯合抗過敏療法（阿糖胞苷、賽庚啶、654－2、阿斯匹林）等可在仔細觀察下試用。

4．發熱后期，尿量每日少于1000毫升以下，可酌情應用利尿劑。

5．對癥處理：高熱、中毒癥狀重者，可選用氫化考地松，每日100～200毫克，或地塞米松5～10毫克，稀釋后緩慢靜脈滴注。

6．中藥的應用：可用丹參、黃芪和中醫辨癥論治。

（二）低血壓期治療：

本期治療以積極補充血容量為主，同時，應針對微循環功能障礙、酸中毒、心功能不全等，進行相應治療，力爭血壓盡快回升，4小時左右穩定，補充血容量應早期、快速、適量。

1．補充血容量：

（1）早期：收縮壓低于100毫米汞柱，或低于基礎血壓20毫米汞柱，脈壓小于26毫米汞柱，即應擴容補液。

（2）快速：

低血壓時靜脈快速滴注，100滴／分鐘左右。

發生休克時，首次300ｍｌ液體在三十分鐘內靜脈推注，隨即靜脈快速滴入100ｍｌ（130～150滴／分），以后根據血壓回升情況及血液濃縮改善程度，調整補液量及速度，快速補液應注意液體溫度（適當加溫）及心肺情況。對老年及心功能不良者補液速度適當減慢。

（3）適量：補液是否適量要觀察是否達到下述五項指標：

①收縮壓達90～100ｍｍｈｇ；

②脈壓大于26ｍｍｈｇ；

③心率100次／分左右；

④微循環障礙緩解；

⑤紅細胞、血色素及紅細胞壓積接近正常。

（4）液體成份：以綜合性液體如平衡鹽溶液，低分子右旋糖酐等溶液為主，滲出嚴重者膠體液量可加大。有條件者可用血漿或白蛋白等膠體溶液。

2．調整酸堿平衡：有酸中毒時可選用5％的碳酸氫鈉溶液，或3．64％三羥甲基氨基甲烷（ｔｈａｍ）。

3．強心劑的應用：當血容量已基本補足，而心跳仍在140次／分以上者，可選用西地蘭或毒毛旋花子苷ｋ。

4．血管活性藥物的應用：一般不宜早期應用，經快速補液、強心、糾酸等處理血壓回升不滿意者，可酌情選用血管活性藥物。如：阿拉明、多巴胺等。

5．中藥應用：在綜合治療的基礎上，可用生脈散、四逆湯、參附湯靜脈注射液等靜脈滴注。

（三）少尿期治療：

尿量在500～1000毫升／日為少尿傾向，尿量在500毫升／日以下為少尿，50毫升／日以下為尿閉。本期治療原則為穩定機體內環境，促進腎功能恢復。

1．穩定機體內環境：

（1）水及電解質平衡：在機能性少尿階段，每日可補充電解質溶液500～1000毫升，同時應用利尿劑，使尿量保持在50ｍｌ／小時以上，若進入器質性少尿階段，應限制液體量，即入量＝出量＋500～600ｍｌ液體，以高滲葡萄糖為主。

除非有確切指征，證實有低血鉀外，一般應限制鉀鹽輸入。

（2）熱量及氮質平衡：

①每日糖量不低于200克，熱量不低于1200卡，必要時可加用胰島素。

②維持酸堿平衡，對重癥酸血癥，二氧化碳結合力低于30容積％者，應酌情糾酸。

2．促進利尿：

（1）高效利尿劑：常選用速尿、利尿酸鈉、丁尿胺等。

（2）血管擴張藥：可試用芐胺唑啉、心得安等。

3．導瀉：常用甘露醇、硫酸鎂，中藥大黃、芒硝等。

4．放血療法：由高血容量綜合癥引起的急性心衰肺水腫，可應用放血療法。

5．透析療法：

（1）透析指征：

①少尿超過5天或尿閉2天以上，經利尿等治療無效或尿量增加緩慢，尿毒癥表現日趨嚴重，血尿素氮大于80～100㎎／ｄｌ。

②高血容量綜合癥保守治療無效，伴肺水腫、腦水腫及腸道大出血者，可與藥物治療同時進行。

③合并高血鉀（6．5毫克當量／ｄｌ），心電圖出現高血鉀圖形，用一般方法不能緩解者。

④凡進入少尿期后，病情進展迅速，早期出現嚴重意識障礙，持續性嘔吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超過20㎎／ｄｌ（高分解代謝型），可不拘于少尿天數及血液生化指標，盡早透析。

（2）方法：血液透析或腹膜透析。

6．中藥應用：可選用桃仁承氣湯、大陷胸湯、導赤散或八正散等。

（四）多尿期治療：

度過少尿期后，若尿量每日增至500－2000毫升為少尿向多尿移行階段，尿量超過2000ｍｌ為進入多尿期。而本病是否有多尿期，則以尿量是否達3000毫升以上為依據。本期治療原則為調節水、電解質平衡及防治感染。

1．補充適量液體：對液體補充，原則上無需限制，但又不宜輸入過多，一般多尿開始后，補液量可為尿量的三分之二，以免延長多尿期（欠量補液）。要注意維持出入量及電解質平衡。老年患者特別要注意發生脫水和電解質紊亂。

多尿期補液以口服為主。食欲不佳者可靜脈補液。

2．支持療法：鼓勵患者食用營養豐富、易消化、含鉀量較高的飲食，對嚴重貧血者可酌情輸入新鮮血液。

3．尿量超過3000毫升／日，應補鉀，以口服為主，必要時可緩慢靜脈滴入，同時注意鈉、鈣等電解質補充。

4．對日尿量超過5000毫升者，可試用安妥明或雙氫克尿塞、去氧皮質酮、垂體后葉素、消炎痛等。

5．中藥的應用：可選用金匱腎氣湯、麥味地黃湯。

（五）恢復期治療：

1．繼續注意休息，逐漸增加活動量。

2．加強營養，給高糖、高蛋白、多維生素飲食。

3．出院后可根據病情恢復情況，休息1－3個月；重型病例可適當延長。

4．中藥應用：可選用參苓白術散、十全大補湯、六味地黃丸等。

（六）合并癥的治療：

1．心衰、肺水腫及呼吸窘迫綜合癥。

（1）停止輸液，必要時減慢輸液速度，取半臥位，保持呼吸道通暢。

（2）吸氧。

（3）芐胺唑啉：一般應用5～10㎎加入10％葡萄糖液250ｍｌ緩慢靜滴，如情況緊急可采用0．3～1．0㎎加入50％葡萄糖10ｍｌ稀釋后緩慢靜注。

（4）強心利尿：可選用毒毛施花子苷ｋ、西地蘭、氨茶堿等。

（5）對呼吸急促、煩躁不安者，可應用苯巴比妥鈉、嗎啡或杜冷丁，但有中樞性呼吸衰竭及昏迷患者則應禁用。

（6）根據具體情況給以降壓、導瀉、放血或透析等措施。

（7）對呼吸窘迫綜合癥患者，可給地塞米松，必要時進行人工終末正壓呼吸。

2．中樞神經系統合并癥的治療：

此癥可選用苯巴比妥鈉、安定、阿米妥鈉、10％水化氯醛或付醛等鎮靜劑，亦可用654－2。對腦水腫引起抽搐可用20％甘露醇或選用速尿、丁尿胺等。

3．高血鉀的處理：

（1）25％葡萄糖液200ｍｌ；加入胰島素10單位，緩慢靜滴。

（2）10％葡萄糖酸鈣20ｍｌ，加入50％葡萄糖40ｍｌ，緩慢靜推。

（3）5％碳酸氫鈉80～100ｍｌ，緩慢靜滴，有高血容量者不用。

（4）經以上處理無效者可進行透析。

4．大出血治療：

應鑒別出血原因有針對性地治療。如消化道出血可選用白藥，亦可試用去甲腎上腺素稀釋后口服（去甲腎上腺素4～5㎎加入100ｍｌ水中，每日3次，每次30ｍｌ）。如為ｄｉｃ或繼發性纖溶亢進引起大出血時給予相應處理。如有血游離肝素增高者，可用魚精蛋白。

5．防治繼發感染：

（1）加強病房衛生，避免交叉感染，并注意室內溫度。

（2）注意飲食衛生，預防腸道感染。

（3）加強無菌操作，作好口腔及褥瘡護理。

（4）疾病的整個病程均要密切觀察體溫、脈博、血壓、呼吸變化，及時檢查血象，認真體檢，以便早期發現感染病灶。

（5）合并細菌感染時，可根據病情選用青霉素、氯霉素、紅霉素等。對腎臟有損害的卡那霉素、慶大霉素應慎用或不用。若雙重感染，可根據菌株種別進行治療。

五、加強護理工作：

各期護理重點：

（一）發熱期：

1．密切觀察體溫變化，作好高熱患者護理，體溫過高時應及時采用物理降溫，并與醫生聯系。

2．及時查尿，觀察尿蛋白變化情況。

3．定期測量血壓，以便及早發現低血壓傾向。

（二）低血壓期

1．嚴密觀察血壓變化情況，每15～30分鐘測量血壓1次，并作好記錄。

2．注意補液速度，早期應快速補液，用血管活性藥物時，應根據血壓情況調整藥物滴入速度，防止血壓驟高驟降。

3．注意尿量，及早發現少尿傾向。

4．患者應絕對臥床，嚴禁搬動，以防血壓波動。

（三）少尿期：

1．準確記錄出入量，入量＝出量＋500毫升左右。

2．做好病人清潔護理，定時幫助病人翻身，嚴防繼發感染。

3．觀察出血情況。

（四）多尿期，加強營養，注意水和電解質平衡。（實習編輯：張嵐）