腎衰竭是臨床常見(jiàn)的病癥，分急性和慢性。急性腎衰竭(ARF)若能準(zhǔn)確診斷合理治療，常能痊愈或緩解。急、慢性腎衰竭(CRF)的區(qū)分，一是臨床診斷，主要根據(jù)病史長(zhǎng)短，參考其他指標(biāo);二是病理診斷，腎活檢病理診斷是鑒別ARF和CRF的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前國(guó)內(nèi)具備急診腎活檢條件的醫(yī)院尚不普遍。因此，臨床上選擇和評(píng)估鑒別ARF和CRF的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)極其重要。有專家曾對(duì)收治的100例腎衰竭患者(其中82例經(jīng)腎活檢病理診斷)的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果表明：
病期長(zhǎng)短是區(qū)分急、慢性腎衰竭的基礎(chǔ)。CRF50例中竟有半數(shù)病期不足1年，其中三分之一起病較急，病期少于3個(gè)月。因此，病期長(zhǎng)短作為論斷依據(jù)尤其是CRF并不可靠。文獻(xiàn)及我科資料顯示，經(jīng)腎活檢后更改診斷的比例較高。
目前國(guó)內(nèi)已普及用“B”超測(cè)量腎臟大小。一般認(rèn)為腎臟體積增大見(jiàn)于ARF，腎臟體積縮小見(jiàn)于慢性腎衰。我們的資料顯示無(wú)論急或慢腎衰，腎臟真正增大或縮小者僅各占三分之一，多數(shù)病例腎臟大小正常，這一部分人應(yīng)用B超測(cè)腎臟大小對(duì)急、慢性腎衰鑒別無(wú)幫助。最近我們發(fā)現(xiàn)“B”超下測(cè)量腎實(shí)質(zhì)厚度較測(cè)腎體積大小更有意義。
指甲肌酐測(cè)定是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的檢查方法，其測(cè)定值反應(yīng)三個(gè)月前血肌酐水平。對(duì)于隱匿起病或病史不詳、腎臟大小正常的患者，指甲肌酐測(cè)定可了解3個(gè)月前腎功能，其特異度達(dá)84%，可作為以上兩項(xiàng)資料的彌補(bǔ)。
貧血是CRF臨床表現(xiàn)之一，已載入教科書(shū)，作為ARF與CRF鑒別點(diǎn)之一，我科100例的分析ARF和CRF患者貧血的檢出率和嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異。過(guò)去我們?cè)鴪?bào)道20例急進(jìn)性腎炎，其中半數(shù)出現(xiàn)貧血。
此外，溶血性尿毒癥綜合征引起的ARF可出現(xiàn)重度貧血，ARF時(shí)急性擴(kuò)容可導(dǎo)致輕、中度貧血。急性間質(zhì)性腎炎急性腎炎時(shí)因促紅素產(chǎn)生下降也可表現(xiàn)為貧血。因此，我們認(rèn)為以貧血作為區(qū)分ARF和CRF的指標(biāo)并不可靠。
夜尿增多、尿比重下降是CRF的臨床表現(xiàn)。我科ARF病例中有半數(shù)尿比重低于1.015，腎活檢組織有明顯小管間質(zhì)病變，這一現(xiàn)象可解釋ARF的尿比重下降。
尿細(xì)胞學(xué)及其他有形成分檢查在臨床診斷中不容忽視。尿沉渣中腎小管細(xì)胞總數(shù)、壞死細(xì)胞數(shù)、管型數(shù)及類別，常提示腎小管壞死;其數(shù)量愈多病情愈嚴(yán)重，腎功能愈差;急性間質(zhì)性腎炎急腎衰時(shí)尿沉渣中出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞;尿中大量紅細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞管型提示腎小球腎炎引起急腎衰。
尤其急性腎小管壞死時(shí)，尿酶、刷狀緣抗原，尿腺苷結(jié)合蛋白水平上升也利于鑒別診斷。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）
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