【摘要】 目的 探討小兒顱腦損傷后腦腫脹的臨床特點和病理生理基礎。方法 回顧性分析21例顱腦損傷后腦腫脹患兒的臨床過程和各項病理生理指標的狀況對其預后的影響。結果 患兒的預后與腦受壓程度、ct值、顱內壓和腦灌注壓密切相關。腦受壓移位明顯、ct值降低、顱內壓升高和腦灌注壓下降者預后較差。結論 小兒顱腦損傷引起的血腦屏障瞬時開放和腦缺血是腦腫脹形成的主要病理生理基礎。
顱腦損傷后腦腫脹和進行性顱內壓升高是顱腦損傷患者死亡的常見原因。為探討小兒顱腦損傷后腦腫脹的臨床特點和病理生理基礎，現對我科自1990年1月～1998年6月收治的21例顱腦損傷后腦腫脹患兒的臨床過程、各項病理生理指標及其對預后的影響作一回顧性分析。
臨 床 資 料
一、一般情況
本組男12例，女9例，男∶女=1.3∶1；年齡2～14歲，平均8.9歲。
二、受傷原因
墜落傷10例，車禍傷6例，打擊傷5例。受傷至入院時間2小時～8天，平均2.1天。
三、臨床狀況
本組病例均符合腦腫脹診斷標準，即傷后或術后出現顱內壓增高且ct掃描示腦池或腦室受壓、縮小或消失，腦體積增大。glasgow昏迷評分(gcs)3～12分，平均6.9分。
四、特殊檢查
入院當時和入院后任何時候出現病情變化時均急診行ct掃描，注意測量ct值和中線移位程度。用多項監護儀連續監測顱內壓(icp)和動脈血壓(abp)，并計算腦灌注壓(cpp)。監護從傷后或術后開始，直至icp持續正常48小時或患兒死亡為止，平均5.6天。
五、治療情況
凡出現明顯顱內壓升高或中線移位大于1 cm者立即手術。所有患兒均進入監護病房行神經外科專科綜合救治，如抬高床頭、呼吸機輔助過度換氣、脫水治療和神經營養、亞低溫等腦保護治療。本組中10例開顱行血腫清除加去骨瓣減壓，7例單純行去骨瓣減壓，4例保守治療。
結 果
腦腫脹出現的時間：傷后24小時內6例，傷后1～3天13例，3天以后2例。
ct掃描：彌漫性腦腫脹9例，半球性腦腫脹12例。腦腫脹區ct值低于正常者13例，ct值基本正常8例。腦池、腦室明顯受壓和/或中線移位超過1 cm者17例，其中第三腦室消失者6例。
icp和cpp監測：icp大于25.50 cm h2o(2.5 kpa)者8例，icp為12.24～25.50 cm h2o(1.2～2.5 kpa)者13例。cpp大于68.34 cm h2o(6.7 kpa)者16例，小于68.34 cm h2o(6.7 kpa)者5例。
治療結果：死亡8例，植物狀態生存1例，留有一定程度殘疾5例，恢復良好7例。
討 論
一、小兒外傷后腦腫脹的病理生理
外傷性腦腫脹在臨床上分為彌漫性和半球性兩種類型，其病理生理包括兩個方面［1］。一方面是傷后腦血管運動失調引起的血腦屏障開放，形成血管源性腦水腫；另一方面由于腦缺血缺氧，細胞膜na+-k+ atp酶活性降低引起的細胞毒性腦水腫。筆者認為小兒外傷后腦腫脹是上述兩方面相互作用的結果，但腦腫脹的類型不同，兩者在腦腫脹形成過程中所起的作用也有一定差異。小兒彌漫性腦腫脹可能更多地與血管源性腦水腫有關，而半球性腦腫脹則主要由局部腦灌流下降引起的細胞毒性腦水腫引起。這與成人外傷性腦腫脹大多由細胞毒性腦水腫所致［2］有一定區別。
二、小兒顱腦損傷后腦腫脹的臨床特點
小兒外傷后腦腫脹的發生率較成人稍高。彌漫性腦腫脹常發生于傷后早期或晚期，表現為雙側大腦半球對稱性腫大，腦室、腦池受壓變小或消失，腦ct值可正常、增高或降低。一般認為彌漫性腦腫脹的發生與原發性腦損傷的程度和傷后呼吸循環等并發癥的防治有關。但本組1例輕微頭部外傷的患兒傷后6小時ct掃描即發現雙側彌漫性腦腫脹，可能與傷后早期血管運動失調、血腦屏障大量開放形成血管源性腦水腫有關。本組9例彌漫性腦腫脹死亡5例，病死率為55.6%。分析該型病例，發現其預后與下列因素有關：① 第三腦室受壓程度，第三腦室消失者預后差；② 環池是否閉塞，環池閉塞者預后差；③ ct值的高低可反映腦灌注狀況，ct值降低者預后差。
半球性腦腫脹常發生在傷后1～3天內，多見于顱內血腫或腦挫裂傷行開顱手術后。表現為一側腦體積增大，腦室、腦池受壓變小和中線移位。半球型腦腫脹的發生與腦受壓的時間有關。腦受壓時間越長，受壓程度越重，減壓后出現腦腫脹的可能性越大。lobato等［3］觀察到急性顱內血腫2小時內手術很少出現腦腫脹，但超過6小時則有90%的患者術后出現嚴重的腦腫脹。本組12例半球型腦腫脹患兒死亡3例，病死率為25.0%。半球型腦腫脹的預后與下列因素有關：① 腦受壓的時間和程度；② 中線移位程度；③ ct值是否降低，降低者預后較差。
三、ct、icp和cpp動態觀察的臨床意義
ct、icp和cpp的動態觀察不僅有助于正確把握手術時機和修改治療方案，也有利于科學地評價患兒的預后。ct掃描能及時發現腦腫脹的類型，是否同時存在其他占位病變和腦池、腦室受壓的程度。icp和cpp兩者反映腦受壓的程度和腦血流狀況，均可用來判斷患兒的預后。本組病例中，icp大于25.50 cm h2o者8例中7例死亡，病死率為87.5%；而icp為12.24～25.50 cm h2o的13例中僅1例死亡，病死率為7.7%。cpp大于68.34 cm h2o者16例中3例死亡，病死率為18.8%；而cpp小于68.34 cm h2o者5例均死亡。可見，動態監測顱腦損傷患兒的ct、icp和cpp對判斷其預后有極為重要的臨床意義。
四、結論
彌漫性小兒外傷后腦腫脹發生于傷后早期或晚期，血管源性腦水腫是其主要形成原因；半球性小兒外傷后腦腫脹大多發生于傷后1～3天，可能主要系腦缺血致細胞毒性腦水腫引起。兩者預后均與腦受壓程度、顱內壓和腦灌流狀況密切相關。（責任編輯：小雨）
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