又兩款年銷過億品種須修訂說明書。

7月3日，國家藥監局發布公告，8月31日前，兩款中藥注射劑大品種——年銷過億的清開靈注射劑和天士力獨家品種注射用益氣復脈(凍干)——須修訂說明書。其中，涉及20個批號的清開靈注射劑(涉及清開靈注射液19個批號，注射用清開靈(凍干)1個批號)，須在【禁忌】項下增加 “新生兒、嬰兒、孕婦禁用”等3項內容。涉及亞寶藥業、神威藥業、廣東雷允上、貴州益佰制藥等企業。

今年3月份機構改革以來，隨著國家藥監局的組建，加上清開靈注射劑和益氣復脈(凍干)，迄今已有6個中藥注射劑品種被責令修改說明書，其中5個須注明：新生兒/嬰幼兒/兒童禁用。

而此前，已有魚腥草注射液、復方蒲公英注射液、蓮必治注射液等7個中藥注射劑大品種，被藥監部門責令在說明書中寫明“兒童禁用”。

隨著中藥注射劑在兒童疾病治療中的不良反應問題逐漸凸顯，其淡出兒童藥市場趨勢愈加明顯。而除了說明書中羅列的不良反應、禁忌、注意事項越來越多，醫保限用、臨床監控等也使中藥注射劑市場逐漸萎縮。同時，頂著“熱原”原罪的超130個中藥注射劑品種，還面臨著“注射劑上市后再評價”的生死大考。

業內人士紛紛感嘆，叱咤中國市場幾十年，曾經創下過眾多銷售“神話”的中藥注射劑，真的已經到了生死關頭。

爭議

銷量額、不良反應雙高

此次被責令修訂說明書的兩款產品——清開靈注射劑和益氣復脈(凍干)，都是中藥注射劑大品種。而其中，被廣泛應用的抗病毒藥物，治療病毒性疾病，包括呼吸道感染、病毒性肝炎、腦出血及腦血栓等的清開靈注射劑，已是行業內外多年爭議的焦點。

以批號較多的清開靈注射液為例。該品種是神威藥業的主打產品；神威藥業也是國內最大的清開靈注射液生產商。據該集團年報，在市場已有所萎縮的情況下，2016年清開靈注射液銷售額，占集團總營業額的55.7%，以其營業額1,993,379,000元計算，達11億元以上。

來源：神威藥業2016年年報

與銷量形成對比的是，清開靈注射劑在國家不良反應監測中，也常年居不良反應高發榜首位。

清開靈并非個案。2017年3月，2017版國家醫保目錄發布，115個中藥品種臨床受限，涉及38個中藥注射劑品種。其中，26個中藥注射劑品種須在二級以上醫療機構使用才能報銷，包括不良反應頻發的魚腥草注射液、蓮必治注射液、雙黃連注射液等。

而對照2016年11月，新康界發布的2013年至2016年的中藥注射劑銷售額前20品種， 很多醫保受限中藥注射劑，2015年銷售額都超過了10億，5個品種2015年銷售過50億。

難題

現代工藝能否破解“原罪”?

雖然，在去年的一系列針對中藥注射劑的召回、停用事件之后，其銷售額已經有所下降，但最致命的一關還在后頭——注射劑上市后再評價。而其中，矛盾最集中的點，就是——中藥注射劑的“原罪”——熱原問題，如何解決?

能通過現代工藝解決嗎？

此次修訂說明書的另一個產品——益氣復脈(凍干)，是治療心血管疾病。作為天士力集團子公司——天津天士力之驕藥業有限公司的獨家品種，應用了現代化的凍干技術。它還曾納入國家醫保談判序列，后因“醫保支付標準沒有達成一致意見”，而未能進入目錄。

來源：天士力集團官網

而從說明書修訂情況看，與清開靈注射劑等傳統中藥注射劑類似，益氣復脈(凍干)也需要增加【警示語】明確有過敏性休克等不良反應，應在有搶救條件的醫療機構使用等內容；在不良反應項目下，須列明包括全身性反應、呼吸系統、心血管系統、消化系統等多項內容；并列出使用過程中需注意的配伍和不可超功能主治用藥等【注意事項】。

其中，全身性反應中包括“寒戰、發熱、畏寒、發冷、顫抖等”。而這些也是典型的熱原反應。這樣看來，熱原這個“原罪”并沒有因為工藝不同而消失。

熱原可以通過原料、溶劑、容器具帶入，制備過程中污染，滅菌不徹底或包裝不嚴也產生熱原。而中藥注射劑的原料是草藥，來源復雜，容易產生熱原。也正因為如此，熱原也被稱為中藥注射液的“原罪”。

面對去年10月國務院提出的“力爭用5-10年完成注射劑上市后再評價”的壓力，部分中藥注射劑企業持樂觀態度，也已積極行動，啟動了相關工作，希望通過臨床數據“自證清白”。但，要如何攻克“熱原”？現代工藝是一條行之有效的路徑？這些問題，恐怕還有待相關企業，不斷攻堅克難，用實踐和臨床數據作答。