作者：武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院特聘研究員，原經濟合作與發展組織(OECD)咨詢顧問袁雪丹、國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬

　　近日發達國家天價藥一事引起社會大眾廣泛關注。不單單在中國，在許多發達國家，高價的專利藥也是政府關注的焦點之一。根據一項面對14個OECD國家的統計顯示，專利藥平均市場占有率(按量計)為43.9%，法國等國仿制藥和專利藥的價格差異也超過了50%。那么發達國家是如何降低本國專利藥的高價呢？建立科學合理的藥品價格談判機制是重要有效的舉措之一。

　　一、談判主體

　　談判主體的確定與每個國家的衛生服務體制密不可分。由政府提供全國衛生服務的國家通常由政府通過稅收統一籌資，負責管理衛生事務的政府部門出面與藥品生產商進行談判，例如英國衛生部。社會保險體制國家由社會保險基金籌資，通常也是藥品價格的談判主體，例如德國的聯邦疾病基金協會。而在商業健康保險為主導的國家，談判主體由市場確定，藥企、藥房和保險公司之間的中介機構藥品福利管理公司(PBM)起到協調談判各方談判利益的作用。對于某些特殊藥品，部分國際組織和非政府組織會和藥廠進行談判，例如國際疫苗免疫聯盟(GAVI)通過價格談判大幅降低某些新型疫苗的價格。從實踐效果看，行政組織參與藥品價格談判會對高價藥品降價產生一定作用，但是也需要注意到以下二點：一是如果專利藥在國內沒有仿制藥或者替代品，那么政府參與藥品價格談判的降價效果不顯著;二是國內商業保險的覆蓋情況，政府或者社會保險覆蓋藥品價格的下降會促使藥企提高商業保險覆蓋的藥品價格，所以如果政府或者社會保險覆蓋的人群數量較大，政府參與藥品價格談判會產生比較良好的效果。

表1-部分國家藥品價格談判參與方

　　二、談判和評估流程

　　發達國家的藥品談判的一般流程是：藥品生產商首先向政府機構提出申請，由第三方評價機構(如英國的國立臨床卓越研究所NICE、德國的衛生服務質量和療效研究院IQWiG)對藥品企業的申報材料進行評估，然后把評估報告和參考價格通知談判小組，由談判小組和藥廠進行價格談判，再把最終確定的價格上報到相關部門。發達國家也有針對談判流程的相應配套規定，例如歐盟透明性指南(Directive/89/105/EEC)，以規避道德風險。

　　在談判以前，政府通常會對藥品的療效和成本等因素開展經濟學評估，幫助科學合理地設定藥品的參考價格。例如，在法國，價格談判前需要評估藥品的診療效果和創新度，并用診療效果改進度(ASMR)(評分范圍1-6)來表示，最高等級(ASMR 1)表示具有顯著的診療價值。

　　三、藥價確定方法

　　在發達國家，主體之間通常通過談判確定藥品的出廠價、實際支付價格、最高限價等。其中，出廠價是多數歐洲國家談判主體的談判內容。在澳大利亞，藥品報銷目錄(PBS)根據談判確定的支付價，外加10%的批發商利潤、10%藥師的加成和藥師的專業費用向藥品企業支付費用。最高限價是政府機構和企業代表協商確定的最高價格。在加拿大，專利藥價格評估委員會(PMPRB)先和藥廠商定藥品的國家最高價格，該價格不可超過七個發達國家(法國、德國、意大利、瑞典、瑞士、英國和美國)的藥品平均價格，在該價格以下藥廠可以和各個省市政府商討更低的價格。

　　四、談判策略

　　1、量價掛鉤。量價掛鉤是藥品價格談判中最常用的策略，通過大規模采購的方式降低藥品價格，這種策略對于以中央政府為談判主體的集中采購模式尤為重要。例如美國退伍軍人事務部(VA)的量價掛鉤協議使采購價格能夠在聯邦政府供應計劃(FSS)價格的基礎上再實現5%-15%的折扣，泰國在疫苗價格談判中采取“獨家壟斷”策略，中標產品將覆蓋泰國所有公共衛生服務機構。

　　2、使用處方集。長期以來，處方集被用來控制成本和限制處方藥的使用，但是現在處方集也可以作為鼓勵患者使用某些處方藥的工具。在美國，一些醫療保險公司通過給予藥品在處方集里的優勢地位來增加談判籌碼，確保從藥品生產商那里拿到理想的折扣。同時，由于這些藥品的自付額比較低，參保人也更愿意使用處方集中的藥物，因此生產商愿意提供較大的價格讓步。PBM為處方藥計劃創建藥品目錄，并且和藥廠針對藥品價格進行談判，根據美國加利福尼亞衛生服務基金會的統計，藥品福利保險公司通常和品牌藥藥廠之間的回扣可以達到5%-25%。

　　3、回補協議。如果美國Medicaid保險計劃中的藥品的年平均出廠價增長率超過通貨膨脹率，那么各州可以針對(回補)補充回扣開展談判。例如，針對品牌藥的Medicaid 340B藥品方案中艾滋病輔助計劃(ADAP)的基礎折扣是平均出廠價的23%，并且ADAP各州談判聯盟已經和廠商談判達成2%的回補，那么最終實現的折扣比率是25%。

表2－部分國家藥品談判方法和策略

　　五、給我國的啟示

　　我國的藥品價格談判工作起步較晚，但進展較快。2015年國家衛生計生委等15部委(局)建立了藥品價格談判部際聯席會議制度，并于2016年公布了首批藥品價格談判結果，包括治療慢性乙肝的一線藥物替諾福韋酯、非小細胞肺癌靶向治療藥物埃克替尼和吉非替尼，3鐘藥品的談判價格降幅均在50%以上，其中降幅最高的替諾福韋酯降幅高達67%。

　　參考國際經驗，我國建立藥品價格談判機制建議注意以下幾點：一是采取國家級、省級或者部分省市聯合的談判層級。由于醫保統籌層次不同，許多仿制藥的療效和價格昂貴的專利藥上尚存在顯著差距，并且藥品價格談判涉及多個行政部門，在較高的行政層面上談判易于統籌，以較大的市場為籌碼換取價格方面的讓步。二是建立動態調整的藥品價格談判機制。談判應當著眼于兼顧短期和長期利益，應當考慮未來醫保目錄的調整、藥品使用量的變化、專利和仿制情況的改變等，建立一個長效、有規律、動態調整的工作機制。三是談判策略的應用。受到信息數據、法律法規等多方面條件限制，我國的藥品價格談判形式較為簡單。未來應當考慮綜合施策，采取量價掛鉤等多種方式開展藥品價格談判。

　　另一方面，藥價談判只是降低藥價的一種方法，我們需要關注天價藥現象背后的一些深層次博弈。一方面是人民群眾對個人健康的剛性需求，一方面是科學技術高速發展帶來的高昂費用，一方面是政府和社會保險對健康費用的有限承受能力，一方面是醫藥衛生體制對健康資源供給的約束。事實上，這些矛盾也不是我國獨有，也困擾著多數世界多數發達國家和發展中國家。從國際經驗看，如何擴大商業健康保險的覆蓋面，使之承擔一部分社會保險的功能;如何更加精準地評估和平衡科學技術的療效和經濟性，使國民消費“物有所值”;如何建立科學合理的分級診療體系，引導群眾到基層就醫，優化醫藥衛生體系資源配置和布局……解決這些問題才是治療“天價藥”亂像的治本良藥。