基因檢測走向臨床還缺點啥

基因檢測技術很可能會帶來新一輪的醫療訴訟高峰。如今的基因檢測產業還有哪些需要完善的地方？基因檢測走向臨床還要打通哪幾道“關”？

日前，一則新聞曝出了湖南長沙一男嬰因在產前篩查時未診斷出染色體異常的案例。事實上，相似案件在2013年的美國早有發生——據《自然》網站登載，一對俄勒岡州夫婦起訴醫院在唐氏綜合征產前基因測試時由于疏忽導致孩子出生后成為“唐寶”，獲得法院支持，判決醫院賠付300萬美元賠償金。

而在美國影星安吉麗娜⋅朱莉接受基因檢測后實施預防性手術的事件影響下，一位卵巢癌患者狀告她的醫生沒有及時發現她攜帶同樣的BRCA基因變異，失去了早期預防性治療機會，也得到了400萬美元賠償。

“從美國醫學的發展歷程看，大幅改進醫療服務的新技術出現后，早期會引起醫學訴訟案例的大幅增加。”美國國家基因研究院實驗室主任楚文江此前撰文表示，此類危機之前出現過3次，而基因檢測技術很可能會帶來新一輪的醫療訴訟高峰。孰是孰非之外，如今的基因檢測產業還有哪些需要完善的地方？基因檢測走向臨床還要打通哪幾道“關”？

　　缺人才：測序技術需匹配高超醫術

據艾瑞咨詢公司發布的全球二代基因測序行業的投研報告顯示，基因測序可應用于生殖健康、遺傳病檢測、新藥研發、腫瘤診斷及治療、心血管疾病等領域。除了產前篩查和胚胎植入前等基因測序上的應用，臨床應用市場廣闊。

“基因測序技術的發展在臨床感染性疾病的診治中也越來越起到關鍵作用，并且能夠‘挖’出此前不被認識的新型病原體。”復旦大學附屬華山醫院感染科主任張文宏講述了“撒網捕魚”的抗感染故事。

一名發熱待查患者在發生發熱、頭痛、視力下降等多重癥狀兩周多之后到華山醫院就診，此前經外院診斷與治療并無好轉。當時華山醫院已經建立起基因組診斷平臺，于是對該患者的腦脊液進行了基因測序，以明確病原學診斷。

張文宏解釋，傳統的病原尋找方法要培養病原體，培養過程長，而且是對已知病原體的“定向釣魚”。測序技術無需培養，直接篩查樣本中的病原體，“撒網捕魚”地全面檢測出細菌、病毒、真菌和寄生蟲等近7000種病原菌。最終發現，是豬皰疹病毒傳播感染了患者，這是首次鑒定并治愈該病毒的跨物種傳播和感染。

“但并不是說任何一個病例都需要基因測序，是否測序，測序朝著哪個方向走，都需要醫生根據豐富的經驗給出判斷。”張文宏說，目前仍存在假陽性率等問題，部分技術不僅對于普通消費者來說，對于醫院來說也是非常昂貴的，因此醫生基于豐富的臨床實戰經驗而人給出的先期預判、以及獲得結果后的專業判讀都是精準醫學得以實現的關鍵。

然而，新技術在臨床上的發展卻遭遇了“不同語系”的尷尬。基因層面、分子水平對于疾病的診斷與此前在病癥水平的診斷很可能完全不同。

“例如對癌癥的診斷和給藥，此前都是基于癌癥起源部位，例如用于肺癌治療或是用于乳腺癌治療的藥物等。基因時代則是基于腫瘤共有的基因變異來確定用藥和治療指征。”上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院教授于穎彥說，這對于醫生頭腦中的知識架構是一次革命性的重新組裝。 作為國家精準醫療重點研發項目的課題負責人，于穎彥教授近期正在為來自基層一線的臨床醫師普及、解讀精準醫學領域新技術、新方法、測試報告術語。目前，腫瘤等多基因病檢測中應用的“組學”技術無論是在測試儀器、測試方法和分析報告術語上與傳統醫院診斷疾病的化驗手段均存在很大的不同，如果這兩大領域從業人員“語系”坎不打通，即使高額的檢測費用花掉，其中豐富的基因組學信息主管醫生沒有掌握也是無法實現向臨床應用的轉化。她表示，“同行在認知上形成一致需要一個過程。基因組學的檢測需要新技術、高額經費等給予支撐，目前尚難以普及，需要慢慢過渡。”

缺標準：數據質量影響報告準確性

中國食品藥品檢定研究院副院長王佑春研究員用“五多”表示下一代基因測序技術走向標準化應用的難處。“與傳統診斷技術相比，下一代基因測序技術檢測靶點多、通量高、數據量多、分析流程多、質量控制參數多。”這意味著用“整齊劃一”要求每一個檢測程序是艱難的。

王佑春簡要解釋了測序技術的內容：“下一代基因測序的診斷由實驗室操作和生物信息學分析組成，實驗操作部分包括核酸提取、靶序列擴增或捕獲，信息學分析包括讀取數據、過濾數據、拼接序列、比對解讀以及結果報告。”

由于測序的復雜性，對其質量評價面臨著許多挑戰。此外，與傳統診斷技術相比，測序技術包括的生物信息學分析部分是此前所未有的，這要求建立新領域的標準，例如建立數字參考品，包括標準序列或由其組成的標準數據庫等。王佑春表示，“當建立標準進行引導，企業才知道應如何生產這樣的試劑，促進產業走向規范化。”

由于標準的缺失，目前我國在基因檢測的數據質量上令人擔憂。楚文江此前與國內生物企業洽談合作后表示，在數據質量控制方面國內做的還遠遠不夠。如果數據錯了，后期分析、結果都是在浪費時間。

業界有人認為，二代測序檢測容易分析難。楚文江表示，這在學術層面上是對的。但在應用層面上，大家的分析方法基本相通，所用數據庫可以相互補充。在此基礎上，檢測數據質量更加重要，它不僅是突破的差異點，也直接影響著后期報告的準確性。所謂“失之毫厘謬以千里”，其中的毫厘可能只是幾個堿基對的差異。

　　呼喚監管：保障科學性項目最終勝出

“嚴格的監管表面看起來似乎阻礙創新，但它可以保證真正具有科學性的項目最終勝出。”楚文江認為，中國的監管和行業標準相對比較寬松，早期發展迅猛，但在一定的時期內需要撥亂反正，要防止醫學創新被市場綁架。

據2015年底全國性的腫瘤二代測序實驗室質量評估報告結果顯示，其中55%的實驗室是不合格的，甚至22%的實驗室居然得到的是0分。而中國食品藥品檢定研究院最近做過的一項樣本封盲檢測顯示，國內4家測序企業對于同樣的樣本給出的診斷結果并不一致。楚文江認為，目前中國的基因檢測還沒有成熟完整的質量監管體系，體現在數據的準確性上沒有保證。而美國則調動聯邦政府層面比如美國食品藥品監督管理局和美國聯邦醫療保險和醫療救助服務中心，州政府層面比如各州公共衛生部門，以及行業協會等進行多重質量標準和監管。

與楚文江的觀點相似，中國食品藥品檢定研究院劉東來等此前撰文梳理了美國對實驗室研發診斷試劑的監管之路，文章指出，醫療機構此前未能得到明確監管，直接導致了基因檢測市場的種種亂象，既無法保障消費者或患者的切身利益，又無法真正地促進技術創新和行業發展。

監管需要回答的問題包括：檢測者擁有什么的資質，采用什么樣的質量標準，是否定期進行熟練測試等。楚文江認為，這些都是患者關注的問題。

2015年7月，衛健委發布《測序技術的個體化醫學檢測應用技術指南(試行)》等指南，旨在進一步規范對臨床實驗室進行基因檢測的管理。隨著近年來，醫療機構逐步可以委托獨立設置的醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心等提供第三方服務，此類舉措在提升服務同質化的同時也進一步考驗了政府部門的監管能力和智慧。

越來越多的獨立實驗室和公司都在進行相關技術的研發，這就導致了監管范圍需要擴大。這也是美國此前面臨的問題。該如何應對？對監管者的考驗仍在繼續。