本報記者閻俏如北京報道

神經系統用藥市場的一場變局已經悄然發生。

7月1日，第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄公布，20個品種中，常年雄踞神經系統用藥銷售額前列的神經節苷脂、奧拉西坦、小牛血去蛋白、鼠神經生長因子等超10億元的大品種名列其中。實際上，由于輔助用藥監管、醫?？刭M等政策的出臺，這些藥品在近兩年已經出現了明顯的銷量下滑。

在此次公布的品種中，由于神經節苷脂產品使用范圍覆蓋醫院多個科室，多年位居神經系統用藥銷售額榜首，年銷售額一度超過20億元。

《中國經營報》記者發現，這樣一款“神藥”的原研藥卻早已被中國禁止進口、銷售和使用，國內廠家生產的仿制藥也曾被原國家食藥監總局發文要求修訂說明書。同時，其籠統的適應癥描述也受到眾多醫生、藥師的質疑。

隨著國家重點監控合理用藥藥品目錄的陸續公布、醫?？刭M的持續趨緊，我國神經系統用藥市場結構變革已經勢不可擋，一批價格高昂的“萬能神藥”必將走下神壇。

　　原研藥被禁

“重塑杰”和“施捷因”因為存在重大安全風險被中國停止銷售、使用。

單唾液酸四己糖神經節苷脂(GM1)是中樞神經系統細胞中存在的眾多神經節苷脂的一種(以下簡稱“神經節苷脂”)，在臨床上使用十分廣泛，覆蓋神經內科、神經外科、兒科等多個領域。

根據平安證券研報，2018年神經節苷脂在樣本醫院銷售額達12.69億元，居所有品種第26位，神經系統用藥第二位。2017年，神經節苷脂則居神經系統用藥銷售額第一位。

國家藥監局官方網站顯示，神經節苷脂藥品共25個批文，涉及8個生產廠家。

神經節苷脂的原研藥為巴西的醫藥公司生產的“重塑杰”和阿根廷的醫藥公司生產的“施捷因”。除了巴西和阿根廷，神經節苷脂僅在中國上市。

然而，“重塑杰”和“施捷因”卻因為存在重大安全風險被中國停止銷售、使用。2017年6月，原國家食藥監總局發布《關于暫停銷售使用單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液的公告》，總局組織開展進口藥品境外生產檢查，發現“重塑杰”的生產工藝與注冊工藝不一致，存在重大質量安全風險，決定在中國境內暫停銷售、使用和進口。2017年10月，原國家食藥監總局再次發布公告，“施捷因”因生產和質量管理不符合中國《藥品生產質量管理規范》而被暫停在中國境內銷售、使用和進口。

盡管原研藥品已經被暫停進口，但國內仍有多家醫藥公司生產銷售神經節苷脂的仿制藥，并常年雄踞神經類藥品銷售額榜首。

不過，國家藥監部門此前曾發文要求修訂神經節苷脂的藥品說明書。

為保障公眾用藥安全，2016年11月10日，原國家食藥監總局發布《關于修訂單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射劑說明書的公告》，決定對單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射劑說明書增加警示語，并對【不良反應】【禁忌】【注意事項】【兒童用藥】等項進行修訂。

記者查閱齊魯制藥生產的“申捷”、哈爾濱醫大藥業生產的“博司捷”、長春翔通生產的“澳苷”、四環制藥生產的“澳環”等神經節苷脂產品說明書看到，上述產品適應癥均為用于治療血管性或外傷性中樞神經系統損傷;帕金森氏病。

在不良反應一項，修訂后的產品說明也較為詳細，提示包括皮膚及附件損害、全身性損害、呼吸系統損害、神經系統損害及精神障礙、胃腸系統損害、心血管系統損害和其他。

　　“萬能神藥”

賽隆藥業宣傳，神經節苷脂可用于神經外科、神經內科等多個科室。

原北京和睦家醫院藥劑師冀連梅指出，神經節苷脂的說明書中更應該修訂的是那句“萬金油”屬性的適應癥——用于治療血管性或外傷性中樞神經系統損傷。因為這句籠統的適應癥，這藥便被過度應用到與神經損傷沾邊的一系列疾病上，如腦出血、缺血性腦卒中(俗稱“中風”)、創傷性腦損傷甚至新生兒缺血缺氧性腦病等。

在神經節苷脂的生產廠家之一賽隆藥業官方網站的產品頁面上，宣傳語顯示神經節苷脂是“國際公認修復神經、促進神經再生的高效藥物”。

另外網站顯示單唾液酸四己糖神經節苷脂具有機理獨特、療效顯著、安全性高、適應癥廣、用藥科室多等優勢，是唯一可以通過血腦屏障并對中樞神經系統具有修復和保護作用的神經節苷脂。賽隆藥業產品招商宣傳頁顯示，神經節苷脂可用于神經外科、神經內科、老年科、急診科、兒科、骨科、腫瘤科等科室。

賽隆藥業方面未對《中國經營報》記者采訪作出回應。

對于神經節苷脂在眾多領域的作用，冀連梅和北京和睦家藥師牟金金通過檢索評估，對其有效性提出了質疑。

對于急性脊髓損傷和急性缺血性腦卒中，Cochrane系統評價納入的對照研究結果均表明神經節苷脂與安慰劑之間沒有統計學意義的差異，沒有證據支持神經節苷脂在急性脊髓損傷和急性缺血性腦卒中患者中的益處，反而要警惕其不良反應。

2002年美國神經外科醫師協會發表的急性脊髓損傷藥物治療循證指南指出，將神經節苷脂納入治療標準和治療指南的證據都是不充分的，它的臨床益處并未被證實，可以作為一種輔助治療選擇。2013年更新版則指出，在急性脊髓損傷患者中不推薦使用神經節苷脂。

對于帕金森氏病，目前一些小樣本研究發現神經節苷脂或許可以改善帕金森氏病患者的癥狀和減緩其疾病進展。國內一篇系統評價顯示可以改善帕金森氏病患者的運動功能，不良反應輕微，注射部位相關不良事件比安慰劑組高。

對于化療引起的周圍神經病變，有系統評價研究顯示其在降低周圍神經毒性發生率方面優于安慰劑。納入相關研究均為中文研究。同時偏倚風險較高，其結論有待進一步證實。

查到的中文文獻基本上都顯示神經節苷脂有效，但是冀連梅和牟金金認為納入的這些中文文獻研究普遍質量低，結果不可靠。

因此，冀連梅指出，對于說明書上的適應癥：血管性或外傷性中樞神經系統損傷和帕金森氏病，其支持證據并不充分，不推薦常規使用，最多作為一種輔助治療選擇，同時也要警惕其不良反應。對于超說明書的適應癥，包括超用藥人群，如“新生兒缺血缺氧性腦病”，均缺乏高質量證據支持，因此，不推薦使用。

　　重點監控

神經節苷脂2018年在樣本醫院銷售額為12.69億元，同比下降了35.60%。

我國神經系統用藥市場規模龐大。根據國內樣本醫院數據，國內神經系統用藥市場規模從2012年的138.7億元增長到2018年的224.88億元，在治療大類中居第4位，占比9.85%。

然而，平安證券研報指出，我國神經系統用藥等大類用藥結構與國外不同，營養類、輔助類藥物居多，且用藥金額較大。隨著輔助用藥監管逐漸加劇，該大類中除神經節苷脂，還有奧拉西坦、鼠神經生長因子、小牛血去蛋白提取物、腦苷肌肽等均為輔助性用藥，近兩年銷售額均出現明顯下滑，這也直接導致神經系統用藥銷售額2018年整體下滑2.94%。

根據華泰證券研報，神經節苷脂2018年在樣本醫院銷售額為12.69億元，同比下降了35.60%。而在2017年，神經節苷脂的銷售額就已經下降了19%。

7月1日，國家衛健委會同國家中醫藥局發布《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(以下簡稱《通知》)，供各地在加強合理用藥管理、開展公立醫院績效考核等工作中使用?！锻ㄖ吠瑫r要求，制定省級和各醫療機構目錄;重點監控目錄內藥品的臨床應用;加強目錄外藥品的處方管理;加強藥品臨床使用監測和績效考核。

第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(以下簡稱“目錄”)包含神經節苷脂、腦苷肌肽、奧拉西坦等共計20個品種藥品。

國家對合理用藥監管早有跡象可循，《通知》的發布是對此前相關政策的進一步貫徹落實。2018年12月12日，國家衛健委發布《關于做好輔助用藥臨床應用管理有關工作的通知》，要求各地衛健委高度重視輔助用藥臨床應用管理工作，制訂目錄，明確醫療機構輔助用藥范圍。

重點監控藥品相關管理最早可追溯到2015年國務院辦公廳發布的《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，此后大多省份出臺相關政策及目錄對該類藥品進行管控，多數品種用量已下降明顯。根據東方財富證券研究所發布的研究報告，目錄中20個品種在2018年樣本醫院端合計銷售額達到138.25億元，同比下滑25.38%，所有品種銷售額均大幅下滑。其中神經節苷脂、磷酸肌酸鈉、復合輔酶、鼠神經生長因子、胸腺五肽、骨肽、馬來酸桂哌齊特等品種銷售額同比下滑30%以上。

數據顯示，神經節苷脂的前五大生產廠家為齊魯制藥(60.03%)、哈爾濱醫大藥業(14.22%)、西南藥業(7.16%)、北京賽升藥業(5.73%)和長春翔通(5.10%)。

齊魯制藥宣傳部工作人員向記者表示，公司會嚴格履行國家相關政策。四環醫藥方面未對記者采訪作出回應。

隨著國家重點監控合理用藥藥品目錄的陸續公布、醫保控費的持續趨緊，我國神經系統用藥市場結構變革已經勢不可擋，一批價格高昂的“萬能神藥”必將走下神壇。