在不會對整個臨床試驗流程造成損害的情況下，出于人道主義考慮允許使用臨床研究用藥品，對于拯救患有致命疾病或病癥的患者至關重要。日前，美國政府問責辦公室（the Government Accountability Office, GAO）的一份新報告顯示，醫藥商與其他利益攸關方在很大程度上支持FDA采取的措施，通過參與臨床試驗資質（clinical trial eligibility）、擴展使用（expanded access）或嘗試權（right-to-try）請求，促進獲得在研藥物，供臨床亟需患者使用。

患者獲得臨床試驗用藥的3條途徑

通常情況下，醫生處方給患者的藥品，必須是在完成臨床試驗后，已經得到藥品監管機構批準的藥品。患者可以通過擴展使用、參加臨床試驗、嘗試權法案3個途徑，獲得藥品使用權，涉及的藥品是處于1期、2期、3臨床試驗中，或者完成3期臨床試驗，但還沒有得到FDA批準的藥品。醫生給患者處方還沒有獲得FDA批準的藥品，每一步都必須依法依規。

患者獲得臨床試驗用藥的具體規定、操作流程如何？如果只用文字描述這些復雜的規定和流程，或許會很難領會要領。一圖勝過千言萬語，我們嘗試使用一組示意圖，來幫助讀者更容易、更詳細地了解獲得臨床試驗用藥品的3條途徑和背景、示例。各位，請看下圖分解。

新藥獲準上市銷售前，必須通過臨床前、1期、2期、3期臨床試驗，并向FDA提交新藥申請。進入1期臨床試驗的藥品，只有9.6%能夠獲得FDA批準。

▲常見的新藥開發與審批流程（圖片來源：參考資料[9]）

患者可以通過參加臨床試驗、FDA擴展使用計劃和《聯邦嘗試權法案》3條途徑，使用進入臨床試驗，但還沒有獲得FDA批準的藥品。值得注意的是，通過《聯邦嘗試權法案》獲得藥品，可以繞開FDA與倫理委員會，那么與其它路徑相比，嘗試權“簡化”的方式，是否受到醫藥商的青睞？

▲獲得臨床試驗用新藥使用的3條路徑（圖片來源：參考資料[12]）

擴展使用，發生于藥品進入1期、2期、3期臨床試驗，或3期臨床試驗完成后，但上市銷售申請還沒有獲得FDA批準的情況下。擴展使用細分為單個患者擴展使用，中間規模擴展使用，以及治療藥品擴展使用。3種細分的擴展使用，覆蓋范圍各有不同，詳見下圖。

▲藥品開發與FDA審批流程中發生的各類擴展使用請求（圖片來源：參考資料[9]）

下圖為細分的治療藥品擴展使用請求示例。這樣的情況主要指，醫藥商的藥品3期臨床試驗成功，正在向FDA尋求批準藥品在美國上市銷售的申請。在等待FDA做出批準決定的過程中，醫藥商有意設立擴展使用方案，讓大量患者可以使用相關藥品。

▲治療藥品擴展使用請求示例（圖片來源：參考資料[9]）

下圖為細分的單個患者擴展使用示例。在單個患者擴展使用情況下，醫生了解到有希望的在研藥品進入2期臨床，醫生有意為患者申請單個患者擴展使用，讓患者用上還處于臨床試驗中的在研新藥。

▲單個患者擴展使用治療方案示例（圖片來源：參考資料[9]）

GAO的報告講了什么

通過上邊的“圖片頭腦風暴”，讀者對如何獲得臨床試驗用藥品有了初步的了解。現在來看看GAO的報告具體講了哪些內容。

具體來說，GAO報告著眼于如何擴寬臨床試驗入組資質，探討除了通過參加臨床試驗之外，如何改善通過擴展使用，讓患者獲得臨床試驗用藥品。報告還探討了醫藥商如何與患者就擴展使用權與嘗試權溝通、交流。

報告指出，GAO調研了10家醫藥商與14個其他利益攸關方，詳細查看了29家醫藥商的網站，以了解有關擴展使用權和嘗試權的政策。調研的10家醫藥商均表示，FDA在近年來采取的措施，簡化和詳細說明了監管機構的擴展使用計劃，使得該計劃的實施效果得以改善。

GAO審查的29家醫藥商的網站中，有23個網站有擴展使用和/或嘗試權的政策。在網站上公開提供相關信息的23家醫藥商中，有19家表示，“會考慮患者的個人使用請求”；但大多數醫藥商表示，還需要監管機構審查相關請求。

由于不要求FDA或倫理委員會審查嘗試權請求，與嘗試權計劃相比，一些醫藥商表示，對FDA的擴展使用計劃更為放心。其余6家醫藥商都表示，正在制定在參加臨床試驗之外獲取相關藥品的政策，并將會在公司網站上發布。

提供擴展使用的19家醫藥商，要求醫生提交申請，但在患者遴選標準，醫藥商考慮提供哪些藥品等方面，有不同的附加條件。這些提供擴展使用的醫藥商特別提出，只有在藥品供應必須滿足臨床試驗需求的情況下，才會考慮擴展使用要求。

參與臨床試驗資質

近年來，臨床試驗用藥的擴展使用成為監管機構、醫藥公司和患者權益團體關注的熱點。加強參與臨床試驗人群的招募，鼓勵受試者呈現出更好的多樣性，是監管機構、申辦方、調查人員和患者權益團體優先關注的事項。

今年3月，FDA公布了涉及參與臨床試驗資質的4份指南草案和1份指南最終版。但在調研的10家醫藥商中，只有一家醫藥商擴寬了參與臨床試驗研究的資質標準。另一家則表示正在采取措施。報告特別指出，相關的受訪人士注意到了擴寬資質標準所面臨的挑戰。

今年6月，FDA公布改善參與臨床試驗人群多樣性的指南草案，建議醫藥商詳細審查每一項資質標準。對于確保患者安全性并非必需的標準，或者對于實現研究目標并非必需的資質標準，醫藥商可以刪除或修改。

但GAO的報告指出，擴寬參加臨床試驗資助標準的醫藥商，經常在確定相關的資質標準對于臨床試驗設計不重要之后，就“取消患者剔除”，包括不剔除涉及肝功能、感染（例如HIV感染），以及聯用其它藥品（例如甾體類藥物）的患者。正在尋求擴展臨床試驗資質標準的一家醫藥商表示，之所以采取這樣的做法，部分原因是對《2018年FDA臨床試驗入選與剔除標準公開研討會報告》的回應。該醫藥商還希望，將青少年納入即將開始的研究中，前提是確定這樣的做法并不會損害患者安全性。

兩家接受調研的公司指出，擴寬臨床試驗資質標準，可能使藥品可以獲批用于更為廣泛的患者群體，并能夠通過取消某些遴選步驟來簡化招募過程。盡管調研的大部分醫藥商并沒有采取措施擴大臨床試驗資格標準，但支持采取措施的10家醫藥商中，有6家表示，他們已采取措施減少其它有礙參與臨床試驗的障礙，例如為需要前往臨床試驗場所的患者報銷旅行和酒店住宿費用。一家醫藥商表示，計劃在未來兩年內開展一項全遠程（fully remote）試驗性臨床試驗研究，目的是增加鄉村地區的招募率。一些參與調研的醫藥商告訴GAO，擴大資質標準可能會導致一些挑戰，例如試驗結果難以解讀；或者因為需要更多時間來審查個人資質標準，導致臨床試驗開始時間延遲等。

圖片來源：參考文獻[8]

擴展使用

GAO報告指出，接受訪談的大多數利益攸關方，都熟悉FDA針對擴展使用請求，所采取的簡化倫理委員會流程的措施。該報告還發現，對于FDA最近宣布的“項目促進”（“Project Facilitate”）試點計劃，大多數利益攸關方都做出積極評價。FDA的這一試點計劃中最引人注目的亮點，是一個供腫瘤醫生聯系的呼叫中心，幫助完成和提交針對單個患者的臨床研究用新藥擴展訪問請求。

然而，一家接受調研的醫藥商表示擔心，FDA加大努力促進擴展使用，可能會有意或無意地向醫藥公司施壓，迫使這些公司向患者提供臨床研究用藥品。

參與調研的10家醫藥公司中，有7家表示，更新的FDA擴展使用指南有所改進；1家醫藥公司表示，指南對該公司擴展藥品使用提供了依據。4家參與調研的公司，表示擔心FDA可能使用來自于擴展使用的不良反應數據。

總體來看，從GAO報告可以讀出，幾乎有一半接受調研的醫藥商希望（29家中的13家），由監管機構審查在參與臨床試驗之外，為患有致命疾病或病癥的患者提供臨床試驗用藥品。與嘗試權請求相比，更多的醫藥商傾向于采用FDA的擴展使用路徑。

參考資料

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[3] FDA. Cancer Clinical Trial Eligibility Criteria: Patients with Organ Dysfunction or Prior or Concurrent Malignancies. Mar 11, 2019. Retrieved Sept 12, 2019 from https://www.fda.gov/media/123745/download

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[8] Project Facilitate. Retrieved Sept 12, 2019 from https://www.fda.gov/about-fda/oncology-center-excellence/project-facilitate

[9] GAO. Investigational New Drugs. FDA Has Taken Steps to Improve the Expanded Access Program but Should Further Clarify How Adverse Events Data Are Used. July, 2017. Retrieved Sept 12, 2019 from https://www.gao.gov/assets/690/685961.pdf

[10] BIO, Biomedtracker, Amplion. Clinical Development Success Rates 2006-2015.

[11] Hay, M., Thomas, D., John L Craighead, et al. Clinical development success rates for investigational drugs. Nature Biotechnology 32, 40-51 (2014).

[12] GAO. INVESTIGATIONAL DRUGS FDA and Drug Manufacturers Have Ongoing Efforts to Facilitate Access for Some Patients. Sept, 2019. Retrieved Sept 12, 2019 from https://www.gao.gov/assets/710/701243.pdf

[13] Martina Rozumberkova. The 'Right to Try Act': Another Compliance Requirement For Pharma And Biotech Companies. Retrieved Sept 12, 2019 from https://www.forbes.com/sites/riskmap/2018/06/11/the-right-to-try-act-another-compliance-requirement-for-pharma-and-biotech-companies/#36e55a2c2c2a

[14] ED SILVERMAN. Right to try ‘remains a bust,’ as many drug makers prefer FDA reviews. Sept 12, 2019. Retrieved Sept 12, 2019 from https://www.statnews.com/pharmalot/2019/09/12/right-to-try-fda-reviews/