自2018年國(guó)家衛(wèi)健委公示《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》后，基藥持續(xù)獲得政策支持。近段時(shí)間，基藥又迎來(lái)雙重利好。先是國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布文件，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”用藥模式，優(yōu)化和規(guī)范用藥結(jié)構(gòu)；然后是財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)文件，對(duì)執(zhí)行基藥的基層機(jī)構(gòu)“如何發(fā)錢(qián)”進(jìn)行了明確。在兩項(xiàng)政策的影響之下，基藥市場(chǎng)將會(huì)加速擴(kuò)大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基藥使用積極性也會(huì)得到提升。已進(jìn)入基藥目錄的企業(yè)，應(yīng)抓好“1”的機(jī)遇，提高學(xué)術(shù)推廣水平；而沒(méi)有進(jìn)入基藥目錄的企業(yè)，除了競(jìng)爭(zhēng)“x”之外，還要大力開(kāi)發(fā)院外市場(chǎng)，爭(zhēng)取分一杯羹。

國(guó)辦發(fā)文“保基層”

10月11日，國(guó)務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），對(duì)短缺藥保供穩(wěn)價(jià)作出安排的同時(shí)，也對(duì)基藥的配備使用提出了要求。《意見(jiàn)》指出，通過(guò)加強(qiáng)用藥監(jiān)管和考核、指導(dǎo)督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化用藥目錄和藥品處方集等措施，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先配備使用，提升基本藥物使用占比，并及時(shí)調(diào)整國(guó)家基本藥物目錄，逐步實(shí)現(xiàn)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%。

事實(shí)上，關(guān)于短缺藥和基藥，此前包括衛(wèi)健委在內(nèi)的多個(gè)部門(mén)都出臺(tái)過(guò)相關(guān)扶持政策，而此次以國(guó)務(wù)院辦公廳名義發(fā)布《意見(jiàn)》，顯然其意義不可同日而語(yǔ)。中國(guó)醫(yī)藥物資協(xié)會(huì)基層醫(yī)療研究所副所長(zhǎng)、香菊集團(tuán)白云制藥營(yíng)銷(xiāo)總經(jīng)理楚世濤就分析說(shuō)：“此次發(fā)文的單位是國(guó)務(wù)院辦公廳，高于其他部委機(jī)構(gòu)，可以直接協(xié)調(diào)多部委之間的銜接。基藥部分實(shí)施由國(guó)家衛(wèi)健委作為牽頭單位，衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局一同來(lái)推進(jìn)基藥配備使用和合理用藥，可以看出國(guó)家對(duì)這一輪醫(yī)療改革的決心，但需要關(guān)注的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合程度，如果在取消藥品加成后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制得以完善，《意見(jiàn)》是可以順利落實(shí)到位的。”

對(duì)于《意見(jiàn)》提出的“政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)公立醫(yī)院、三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物配備品種數(shù)量占比原則上分別不低于90%、80%、60%”，河南英果企業(yè)管理咨詢有限公司總經(jīng)理張善果分析認(rèn)為：第一，是為了保障基層醫(yī)療用藥的全面性與合理性，尤其是解決基層醫(yī)療無(wú)藥可用的局面；第二，保障二級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)市場(chǎng)的覆蓋，非大病可以就近診療；第三，通過(guò)基本藥物和自費(fèi)用藥的調(diào)節(jié)，進(jìn)一步緩解三級(jí)公立醫(yī)院的診療壓力。

“1”解決有藥可用，“X”選擇用更好的藥

《意見(jiàn)》還表示，要推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成以基本藥物為主導(dǎo)的“1+X”（“1”為國(guó)家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據(jù)實(shí)際確定）用藥模式。在楚世濤看來(lái)，“1+X”用藥模式的實(shí)施意味著我國(guó)各級(jí)公立醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)將發(fā)生巨大改變。他說(shuō)，如果基藥目錄還是685個(gè)不調(diào)整，醫(yī)院也不進(jìn)行新增基藥，醫(yī)院要達(dá)成基藥配備比例目標(biāo)，除基層醫(yī)院外，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院就要大量剔除非基藥品種。如果不想剔除非基藥品種，醫(yī)院想要達(dá)到基藥比例，就要大量增加基藥數(shù)量，基藥目錄或許會(huì)重新調(diào)整，增加一些品種進(jìn)去。但不管以上哪種方式，醫(yī)院用藥的結(jié)構(gòu)性調(diào)整是必然的。

張善果也說(shuō)，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，首先考慮的是有藥可用，其次才是用好藥的問(wèn)題。基藥作為“1”，就是解決有藥可用；“X”就是用更好的藥。前者可以報(bào)銷(xiāo)，后者不可以報(bào)銷(xiāo)。至于效果怎么樣？消費(fèi)者怎么選擇？可能會(huì)有醫(yī)院誘導(dǎo)的因素，但最終決定者還是患者和患者家屬。個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)院而言，有兩點(diǎn)：第一，“1”為不賺錢(qián)產(chǎn)品、“X”為盈利產(chǎn)品；第二，為了提高“X”的份額，只好不斷刷新“1”的銷(xiāo)售額，但是國(guó)家通過(guò)政策定好“1”的比例，醫(yī)院的“X”產(chǎn)品也不可能無(wú)限制的增長(zhǎng)。

既然如此，那該如何確保“1+X”用藥模式落地？楚世濤表示，可以從以下幾個(gè)方面去做：1.提高監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)的靈敏度和及時(shí)性；2.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用和用藥規(guī)范管理；3.完善短缺藥品采購(gòu)工作；4.加大藥品價(jià)格監(jiān)管和執(zhí)法力度；5.完善藥品多層次供應(yīng)體系；6.切實(shí)加強(qiáng)組織實(shí)施。

“1+X”用藥模式實(shí)施以后，勢(shì)必會(huì)對(duì)藥品招標(biāo)采購(gòu)帶來(lái)影響。事實(shí)上，“1”基本上被政策限定，每一個(gè)動(dòng)作幾乎都被政策牽引，關(guān)鍵在于“X”，不管是已經(jīng)存在的招投標(biāo)辦法，還是即將出臺(tái)的辦法，都無(wú)法限定“X”產(chǎn)生的各個(gè)細(xì)節(jié)，也必然會(huì)被醫(yī)院所利用。

張善果就舉例分析道：“比如一家三級(jí)公立醫(yī)院年銷(xiāo)售20個(gè)億，基藥占比60%，即12個(gè)億，那么‘X’為8個(gè)億。這其中大有文章可做，甚至可以承載整個(gè)醫(yī)院對(duì)于利潤(rùn)的需求。簡(jiǎn)單而言，將來(lái)‘1’的招投標(biāo)規(guī)規(guī)矩矩，‘X’暗箱操作，推行多年的‘醫(yī)藥分家’的周期將會(huì)被無(wú)限拉長(zhǎng)。”

楚世濤則認(rèn)為，“1+x”模式實(shí)施后，在未來(lái)藥品招標(biāo)采購(gòu)中，將新版國(guó)家基藥目錄納入已是無(wú)可非議，整個(gè)招標(biāo)結(jié)構(gòu)將以基藥為主。從招標(biāo)趨勢(shì)來(lái)看，降價(jià)、控費(fèi)將是主旋律，基藥地位提高，保障供應(yīng)不短缺。基于“1+X”用藥模式對(duì)醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)和藥品招標(biāo)采購(gòu)產(chǎn)生的影響，張善果表示，藥企的市場(chǎng)開(kāi)發(fā)將建立起基于四大“變化”的操作策略：1.產(chǎn)品分類(lèi)的變化：分為基藥產(chǎn)品和非基藥產(chǎn)品；2.市場(chǎng)分類(lèi)的變化：分為基藥市場(chǎng)和非基藥市場(chǎng)；3.公立醫(yī)院的分類(lèi)變化：分為基藥單元和非基藥單元；4.操作模式的變化：分為基藥操作模式和非基藥操作模式。與之對(duì)應(yīng)，企業(yè)要建立相應(yīng)的基藥操作隊(duì)伍和非基藥操作隊(duì)伍，后臺(tái)人員也要與之匹配。

楚世濤則針對(duì)藥企在市場(chǎng)開(kāi)發(fā)方面的戰(zhàn)略布局給出了具體的建議：首先，對(duì)于品種進(jìn)入基藥目錄且通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的企業(yè)而言，是一大利好，這類(lèi)企業(yè)一定要抓住機(jī)遇，提高學(xué)術(shù)推廣水平；其次，對(duì)于沒(méi)有品種進(jìn)入基藥目錄的企業(yè)，除了競(jìng)爭(zhēng)“x”之外，還要大力開(kāi)發(fā)院外市場(chǎng)，爭(zhēng)取分一杯羹；最后，積極做好準(zhǔn)備，爭(zhēng)取下一次基藥目錄調(diào)整的機(jī)會(huì)。

基藥市場(chǎng)徹底爆發(fā)有待時(shí)日

就在《意見(jiàn)》發(fā)布之后的10月16日，財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)基本公共衛(wèi)生服務(wù)等5項(xiàng)補(bǔ)助資金管理辦法的通知》，主要內(nèi)容為與中央財(cái)政支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度補(bǔ)助資金的分配、使用和管理有關(guān)的《基本藥物制度補(bǔ)助資金管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》），對(duì)執(zhí)行基本藥物的基層機(jī)構(gòu)“如何發(fā)錢(qián)”進(jìn)行了明確。

《辦法》指出：基本藥物制度補(bǔ)助資金，是指通過(guò)共同財(cái)政事權(quán)轉(zhuǎn)移支付方式安排，用于支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度、推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的轉(zhuǎn)移支付資金。轉(zhuǎn)移支付資金采用因素法分配。分配時(shí)主要考慮補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)人口數(shù)量和地方財(cái)力狀況等因素，并統(tǒng)籌考慮績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行結(jié)算（績(jī)效因素權(quán)重原則上不低于5%）。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按照“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的辦法核定轉(zhuǎn)移支付資金。對(duì)村衛(wèi)生室，按鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)人口數(shù)量和人均標(biāo)準(zhǔn)核定轉(zhuǎn)移支付資金，某省（區(qū)、市）應(yīng)撥付資金=服務(wù)人口數(shù)量×人均標(biāo)準(zhǔn)×中央與地方分擔(dān)比例+績(jī)效因素分配資金。

據(jù)張善果介紹，目前縣級(jí)及縣級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本藥物制度執(zhí)行基本到位，但經(jīng)常會(huì)遇上三件事情：1.諸多為縣級(jí)以下配送的商業(yè)經(jīng)常被拖欠醫(yī)保款；2.醫(yī)保管理不善，年度醫(yī)保款被迅速支付完畢，常常會(huì)出現(xiàn)“一次購(gòu)藥只能是X元”的情況；3.經(jīng)常會(huì)有醫(yī)生從手術(shù)室里探出頭來(lái)問(wèn)家屬：“這個(gè)是報(bào)銷(xiāo)的，但效果不好；這個(gè)是不報(bào)銷(xiāo)的，效果好，到底用哪個(gè)？”。這意味著存在基藥配套制度不健全、醫(yī)保管理不善和“X”被放大三大問(wèn)題。這三大問(wèn)題不解決，將會(huì)影響到基藥制度的落實(shí)。

張善果還表示，按照新的《辦法》，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基藥使用積極性會(huì)相應(yīng)的得到提升。正如前文所言，即便醫(yī)院在“X”上苦心積慮，但是也要保持“1”與“X”之間的比例，畢竟“核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助”的規(guī)定在約束著醫(yī)院和醫(yī)生的行為，盡管可能出現(xiàn)“過(guò)度醫(yī)療”和過(guò)分重視“X”的情況，使用“1”有補(bǔ)助也是一種牽引。

上述兩項(xiàng)政策對(duì)基藥無(wú)疑是重磅利好，而在政策的加持下，基藥使用也在持續(xù)增加。《中國(guó)藥學(xué)會(huì)2018年度醫(yī)院用藥監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示，2018年樣本醫(yī)院的基藥目錄品規(guī)數(shù)量在穩(wěn)步增加。綜合來(lái)看，基藥市場(chǎng)離爆發(fā)式的發(fā)展階段還有多遠(yuǎn)？

對(duì)此，楚世濤表示，基藥市場(chǎng)離火爆確實(shí)還有一定距離，大概需要2年時(shí)間。在此之前，還要做到如下幾點(diǎn)：第一，需要留出調(diào)整時(shí)間，來(lái)逐步推進(jìn)和引導(dǎo)藥品替換；第二，需要理順各方面的利益關(guān)系；第三，需要制定完善的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)生的考核激勵(lì)機(jī)制。

最后，張善果總結(jié)道，新版基藥目錄在科學(xué)性方面已經(jīng)得到很大提升，但是要想讓“1”和“X”之間保持平衡，還需要從三個(gè)方面完善：第一，“1”和“X”之間的收益對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生而言差不多，讓他們失去“偏重性”和“選擇性”；第二，保證醫(yī)院和醫(yī)生的基本收益，發(fā)揮“1”的廣覆蓋性，讓真正的“X”造富有需求的患者；第三，再?gòu)恼呓嵌热ゼs束和引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)于基藥的合理使用，尤其是典型醫(yī)院和典型醫(yī)生的榜樣打造非常重要！

內(nèi)容來(lái)源：醫(yī)藥觀察家報(bào)

作者：范佳雯