文 | 劉晴

日前，浙江省醫(yī)保局印發(fā)《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則(試行)》(以下簡稱《細則》)，明確浙江DRGs實現(xiàn)住院醫(yī)保基金年度總額預(yù)算制度及“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制，并詳細列明了DRG分組標準、DRG點數(shù)及差異系數(shù)，以及費用如何結(jié)算等。另外，《細則》要求，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)。《細則》的發(fā)布，標志著浙江省將在省級及杭州市范圍內(nèi)正式推進住院費用要按DRGs點數(shù)法付費。DRGs從此前的30個城市試點到如今的省級和市級層面逐漸推開，不僅意味著醫(yī)療機構(gòu)付費改革的深入推進，也將給醫(yī)藥行業(yè)帶來深遠影響。在醫(yī)保控費的新形勢下，醫(yī)藥企業(yè)必須直面現(xiàn)實，改變在院內(nèi)市場的營銷方式，以“巧”制勝，多施與溫情，將更多的手段放在配合醫(yī)院提高用藥、管理水平上，徹底放棄“帶金銷售”。

醫(yī)保控費邁出關(guān)鍵一步

自去年5月國家醫(yī)療保障局決定在全國30個城市開展疾病診斷相關(guān)分組DRGs付費國家試點工作以來，相關(guān)的新聞報道并不多見，因此，截至目前的試點成果也無從知曉。對此，陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局副局長徐毓才表示，首先必須承認，開展疾病診斷相關(guān)分組DRGs付費國家試點非常關(guān)鍵、非常必要，也是醫(yī)保支付制度改革的關(guān)鍵一步，盡管艱難，勢在必行。至于說去年5月在全國30個城市試點的DRGs付費看起來規(guī)模不小、動靜不大，沒啥實質(zhì)性進展，主要是因為會做的不多。這里說“不會做”，原因有兩點：一是地方醫(yī)保局才接手，打擊騙保就夠忙的，估計對DRGs還沒有上手；二是沒有醫(yī)保局的強力推動，醫(yī)院自然也缺乏動力。從這個意義上講，此次浙江省醫(yī)保局印發(fā)《細則》，一方面可以喚醒各地醫(yī)保部門，“比學(xué)趕超”，加快此項工作的推進速度，另一方面可以為其他地方提供經(jīng)驗和示范，促使其他試點城市加力加速。

《細則》明確，DRGs付費實行總額預(yù)算制度，并通過談判方式確定當年的住院醫(yī)保基金支出增長率。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)確定的增長率、上年度住院醫(yī)保基金決算總額（含結(jié)余留用部分，不含超支分擔(dān)及因疾病爆發(fā)等臨時追加的預(yù)算部分），核定本統(tǒng)籌區(qū)當年住院醫(yī)保基金預(yù)算總額。住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額=統(tǒng)籌區(qū)上年度住院醫(yī)保基金決算總額×（1+住院醫(yī)保基金支出增長率）。本預(yù)算包括統(tǒng)籌區(qū)參保人員在本地和異地住院的醫(yī)保基金支出金額，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院醫(yī)保基金納入總額預(yù)算，合并核算。

對于通過談判方式確定住院醫(yī)保基金支出增長率，徐毓才非常認同。他解釋說，每一家（包括緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體）醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、管理能力與發(fā)展速度都會有不同，每一年也會有差異，通過談判方式確定新的一年住院醫(yī)保基金支出增長率，有利于科學(xué)評價一所醫(yī)院的醫(yī)保管理績效，讓好的更好、強的更強。不過，即使通過談判確定，也應(yīng)該有一些“標準”。因此徐毓才建議，應(yīng)建立一套科學(xué)合理的可量化評價體系，這個體系里包括醫(yī)保管理年度評價分值、未來一年醫(yī)院發(fā)展勢頭評價等指標體系，量化得出一個分屬，然后確定某家醫(yī)院住院醫(yī)保基金支出增長率。

《細則》還明確建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制。統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度決算出現(xiàn)結(jié)余或超支的（統(tǒng)籌區(qū)住院醫(yī)保基金年度預(yù)算總額與參保人員住院醫(yī)保基金按項目結(jié)算所需醫(yī)保基金支出相比），應(yīng)在分析原因、厘清責(zé)任的基礎(chǔ)上，由定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金按一定比例留用或分擔(dān)。住院醫(yī)保基金適當分擔(dān)（留用）比例根據(jù)醫(yī)保基金管理績效等情況進行動態(tài)調(diào)整。2020年度醫(yī)保基金年度決算結(jié)余部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)留用；超支部分的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。

在徐毓才看來，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機制，無疑可以更加有效調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理的主體作用和控費動力，這種機制也是最為積極有效管用的機制。“結(jié)余留用85%、超支分擔(dān)85%”的比例看起來比較高，但正因如此，力度才大。至于是否合理，主要決定于醫(yī)保管理水平和醫(yī)院管理水平。如果醫(yī)院有能力，能夠擔(dān)起這么大的責(zé)任，自然就是合理的，如果承擔(dān)不起責(zé)任，那就可能會出問題。

在監(jiān)督管理方面，《細則》要求，定點醫(yī)療機構(gòu)對已收住院的病人，應(yīng)堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得減少必要的醫(yī)療服務(wù)而影響醫(yī)療質(zhì)量。病人住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用明細（含自費、外購的醫(yī)用耗材及藥品），必須按規(guī)定及時上傳到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理控制住院病人自費的藥物、材料和診療項目費用，個人政策范圍外費用比例原則上控制在15%以內(nèi)。

事實上，此前一些地方健康扶貧時，將這個比例控制在5%-8%，而福建三明實施全病種付費時對病人政策范圍外費用比例要求控制在10%以內(nèi)，雖然浙江的這個比例要求比較嚴格，但除了個別疾病或個別科室病種有難度外，大部分通過努力還是可完成的。基于此，徐毓才認為，浙江將此項指標控制在15%以內(nèi)的比例基本上是合理的。“當然，在醫(yī)保藥品和自費藥都嚴格控費的情況下，如何保證患者的用藥質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，我想醫(yī)院和醫(yī)生的辦法比我們多，只要真正充分調(diào)動了他們的積極性，一切都不是事。當然對于個別特殊患者、特殊疾病還可以建立政策性補助機制，比如超額申報審評審批機制等。”徐毓才表示在用藥和服務(wù)質(zhì)量上不必憂心。

《細則》第十七條明確，根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，以同病同效同價為原則，選擇適宜病種開展DRGs點數(shù)付費試點。徐毓才指出，當前，DRGs對于醫(yī)保管理部門和很多醫(yī)院來說，都還很陌生，而中藥開展DRGs點數(shù)付費試點更加陌生，主要有兩大難點：一是沒有經(jīng)驗，國外無經(jīng)驗，國內(nèi)也不多；二是中藥臨床應(yīng)用強調(diào)的是“三因制宜”，即因人、因時、因地，缺乏比較明確的標準，比較不可控。但既然中醫(yī)藥一直強調(diào)簡便廉驗，所以“根據(jù)中醫(yī)藥服務(wù)特點，以同病同效同價為原則，選擇適宜病種開展DRGs點數(shù)付費試點”，個人覺得很有意義。那么選擇哪些“適宜病種”呢？徐毓才認為，理應(yīng)是中醫(yī)藥治療的特長病種，也就是有診斷標準明確、治療路徑清楚、臨床療效確切等共同特點的病種。

藥企營銷以“巧”制勝

由《細則》可見，浙江省醫(yī)保控費不僅要控醫(yī)保目錄的藥品，而且對自費藥費用也有了限制。這意味著，未來不管是醫(yī)保藥品還是自費藥，都要求合理使用。徐毓才表示，控制自費藥品使用，而且給出一個明確具體合理的比例，肯定會對醫(yī)院的用藥習(xí)慣產(chǎn)生巨大影響。過去，由于醫(yī)保僅僅管理了醫(yī)保支付費用，控制費用總額，因此，將重點放在了醫(yī)保目錄內(nèi)用藥管理，而對病人自費用藥不太管，因為不用醫(yī)保基金支付，但這實際上會導(dǎo)致國家投入增速迅猛，而病人費用負擔(dān)仍然很重，因此有必要控制自費藥品的使用。此舉也必將對醫(yī)院、醫(yī)生臨床用藥產(chǎn)生巨大影響，迅速形成“只用對的、不用貴的”的用藥習(xí)慣。

在醫(yī)保控費的大趨勢下，對于醫(yī)藥企業(yè)該如何做好院內(nèi)市場營銷工作，徐毓才支招道，醫(yī)藥企業(yè)必須直面這一現(xiàn)實，這也是未來醫(yī)院藥品應(yīng)用的大趨勢。企業(yè)有了這種認識，在院內(nèi)市場營銷方面就要作出大改變，一不要投入太多人力物力財力；二要改變營銷方式，以“巧”制勝，多施與溫情，多搞一些花費小的學(xué)術(shù)活動；三是將更多的手段放在配合醫(yī)院提高用藥、管理水平上，徹底放棄“帶金銷售”。

徐毓才還表示，至于浙江省的《細則》能否達到“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標，還需要看具體落實，特別是地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的理解與執(zhí)行，從政策設(shè)計情況看，還是比較好的，有很大希望實現(xiàn)目標。另外，《細則》對其他省市落地DRGs肯定有借鑒意義，如果能夠比較好的執(zhí)行下去，在全國鋪開不是不可能。