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痛風(fēng)的癥狀有哪些 張學(xué)武  北京大學(xué)人民醫(yī)院

痛風(fēng)西醫(yī)治療目的在于：(1)用抗炎藥物終止急性發(fā)作；(2)每天預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿以防止反復(fù)急性發(fā)作(若發(fā)作頻繁)；(3)通過降低體液內(nèi)尿酸鹽濃度，預(yù)防單鈉尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)一步沉積和消除已經(jīng)存在的痛風(fēng)石。預(yù)防性保護(hù)措施應(yīng)針對兩個方面，即防止骨，關(guān)節(jié)軟骨侵蝕造成的殘疾和防止腎臟損傷。特殊療法應(yīng)根據(jù)本病所處不同時(shí)期及病情輕重選用。應(yīng)治療同時(shí)存在的高血壓，高脂血癥及肥胖癥。

1.一般處理

蛋白質(zhì)攝入量，限制在1g/(kg·d)左右。不進(jìn)高嘌呤食物(動物心、肝、腎，沙丁魚等)，嚴(yán)格戒酒，避免誘發(fā)因素。鼓勵多飲水，使尿量在2000ml/d以上。當(dāng)尿H 濃度在1000nmol/L(pH值6.0以下)時(shí)，宜服堿性藥物，如碳酸氫鈉1～2g，3次/d，使尿H 濃度維持在630.9～316.3nmol/L(pH值6.2～6.5)為宜。若晨尿呈酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，可使尿保持堿性，增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成。同時(shí)，不應(yīng)使用抑制尿酸排泄的藥物，如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和煙酸等。

2.急性關(guān)節(jié)炎期的治療

應(yīng)絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，持續(xù)至關(guān)節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動。應(yīng)盡早應(yīng)用下列藥物控制關(guān)節(jié)炎，緩解癥狀。

(1)秋水仙堿：

對控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具顯著性療效，當(dāng)為首選。一般于服藥后6～12h癥狀減輕，24～48h約90%以上的患者可得到緩解。常規(guī)劑量為每小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)給1mg口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)腹瀉等胃腸道副作用或雖用至最大劑量6mg而病情尚無改善時(shí)，則應(yīng)停用。靜脈注射秋水仙堿能迅速奏效，胃腸道副作用少。用法：秋水仙堿2mg，溶于10ml生理鹽水，緩慢注射(注射時(shí)間不短于5min)，如病情需要，隔6h后可再給予1mg，一般24h總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)。但應(yīng)注意：如果靜脈注射時(shí)藥液外漏，則可引起組織壞死，應(yīng)嚴(yán)加防范。此外，秋水仙堿除可引起胃腸道反應(yīng)外，尚可導(dǎo)致骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、脫發(fā)、精神抑郁、上行性麻痹、呼吸抑制等。因此，原有骨髓抑制及有肝、腎功能損害患者劑量應(yīng)減半，并密切觀察。血白細(xì)胞減少者禁用。

(2)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：

對不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用。此類藥物與秋水仙堿合用可增強(qiáng)止痛效果，但應(yīng)在餐后服用，以減輕胃腸道反應(yīng)。常用的藥物有吲哚美辛、吡羅昔康(炎痛喜康)、萘普生、布洛芬、保泰松和羥布宗等。其中以吲哚美辛應(yīng)用最廣。本類藥物一般在開始治療時(shí)給予接近最大劑量，以達(dá)最大程 度地控制急性癥狀，然后，在癥狀緩解時(shí)逐漸減量。

開始劑量為50mg，每6小時(shí)1次，癥狀減輕后逐漸減至25mg，2～3次/d。此藥可有胃腸道刺激、水鈉潴留、頭暈、皮疹等副作用，有活動性消化性潰瘍癥者禁用。

常用劑量為0.2～0.4g，2～3次/d，通常2～3天內(nèi)可控制癥狀，該藥副作用較小，偶可引起胃腸道反應(yīng)及肝轉(zhuǎn)氨酶升高，應(yīng)加以注意。

初始劑量為0.2～0.4g，以后每4～6小時(shí) 0.1g。癥狀好轉(zhuǎn)后減為0.1g，3次/d。該藥可引起胃炎及水鈉潴留，偶有白細(xì)胞及血小板減少。有活動性潰瘍病及心功能不全者忌用。

作用時(shí)間長，20mg/d，一次頓服。偶有胃腸道反應(yīng)。長期用藥應(yīng)注意周圍血白細(xì)胞數(shù)和肝、腎功能。

抗炎鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，而胃腸道反應(yīng)較輕，口服0.25g，2～3次/d。

(3)糖皮質(zhì)激素：

對急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作具有迅速緩解作用，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且長期應(yīng)用易致糖尿病、高血壓等并發(fā)癥，故不宜長期應(yīng)用。僅對用秋水仙堿、非甾體類抗炎藥治療無效、不能耐受或有禁忌證者，可考慮短期使用。一般用潑尼松(強(qiáng)的松)片10mg，3次/d。癥狀緩解后逐漸減量，以免復(fù)發(fā)。

(4)抽吸關(guān)節(jié)和液；

隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作。根據(jù)受累關(guān)節(jié)的大小，注入強(qiáng)的松龍叔丁乙酯10~50mg。ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人。多關(guān)節(jié)發(fā)作時(shí)，也可短期應(yīng)用強(qiáng)的松，如20~30mg/d。偶爾需聯(lián)合應(yīng)用幾種藥物治療痛風(fēng)急性發(fā)作。

(5)除特殊療法外；

還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積。病人宜進(jìn)軟食。為了控制疼痛，有時(shí)需要可待因30~60mg。夾板固定炎癥部位也有幫助。降低血清尿酸鹽濃度的藥物，必須待急性癥狀完全控制之后應(yīng)用。

3.間歇及慢性期的治療

雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制、反復(fù)發(fā)作者，可用小劑量秋水仙堿維持治療，方法：0.5～1.0mg/d，在用藥過程中應(yīng)密切注意秋水仙堿對骨髓的可能抑制作用和定期復(fù)查肝、腎功能。合理應(yīng)用具有抑制尿酸合成與促進(jìn)尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

這兩類藥物均無抗炎、止痛作用，通常依據(jù)患者的腎功能及24h尿尿酸排泄量進(jìn)行選擇。如果腎功能正常、24h尿尿酸排泄量小于3.75mmol者，可選用促進(jìn)尿酸排泄的藥物;如腎功能減退、24h尿尿酸排泄量大于3.75mmol者，則應(yīng)應(yīng)用抑制尿酸合成的藥物。

(1)抑制尿酸合成的藥物：

主要有別嘌呤醇，為黃嘌呤氧化酶抑制劑，它可抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤和黃嘌呤不能氧化為尿酸。因而可迅速降低血尿酸濃度，減少痛風(fēng)石及尿酸性結(jié)石的形成。若合用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，可加快血尿酸水平的下降，并動員沉積在組織中的尿酸鹽，溶解痛風(fēng)石。常用劑量為100mg，2～4次/d。病情需要時(shí)可增至200mg，3次/d。直至血尿酸濃度降至360μmol/L(6mg/dl)后，逐漸減量。用藥初期可能會因血尿酸轉(zhuǎn)移性增多而誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，此時(shí)可加用秋水仙堿治療。少數(shù)患者使用本藥可發(fā)生過敏綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、過敏性皮疹、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞和血小板減少等。應(yīng)提高警惕，一般經(jīng)停藥和對癥治療均可恢復(fù)。個別患者可發(fā)生嚴(yán)重的上皮組織中毒性壞死溶解、急性脈管炎、嚴(yán)重的肝、腎功能損害等，甚至大面積的肝壞死，病情危重，應(yīng)積極搶救治療。通常副作用多見于有腎功能不全者。因此，伴有腎功能損害的患者，使用劑量應(yīng)酌情減少并密切觀察。此外，老年患者使用此藥也應(yīng)謹(jǐn)慎。

(2)促進(jìn)尿酸排泄的藥物：

此類藥物主要通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。適用于腎功能正常、每天尿酸排泄量不高的患者。對于24h尿尿酸排泄量大于3.57mmol(600mg)或已有尿酸性結(jié)石形成者，應(yīng)用此類藥有可能造成尿路梗死或促進(jìn)尿酸性結(jié)石的形成，故不宜使用。為避免用藥后因尿中尿酸排泄量急劇增多而引起腎臟損害及腎結(jié)石，故應(yīng)注意從小劑量開始，同時(shí)應(yīng)口服碳酸氫鈉3～6g/d，以堿化尿液;并多飲水，保持尿量在2000ml/d以上。某些藥物如噻嗪類利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、煙酸等，可抑制尿酸的排泄，應(yīng)避免同時(shí)使用。

①丙磺舒(羧苯磺胺)：初始劑量為0.25g，2次/d，2周后逐漸增至0.5g，3次/d。最大劑量不應(yīng)超過2g/d。約有5%的患者可發(fā)生皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等副作用。

②磺吡酮(苯磺唑酮)：為保泰松的衍生物。其促進(jìn)尿酸排泄的作用較丙磺舒強(qiáng)，副作用亦相對較少。與丙磺舒合用具有協(xié)同作用。初始劑量一般為50mg，2次/d，漸增至100mg，3次/d，最大劑量為600mg/d。該藥對胃黏膜有刺激作用，潰瘍病患者慎用。

③苯溴馬隆：具有較強(qiáng)的利尿酸作用。常用劑量為25～100mg，1次/d。副作用輕微，少有皮疹、發(fā)熱和胃腸道反應(yīng)。

(3)輔助療法：

所有痛風(fēng)患者都需要攝入大量液體，每日至少3L，尤其是以前患有慢性尿酸結(jié)石患者更應(yīng)如此。服用碳酸氫鈉或檸檬酸三鈉5g，每日3次，使尿液堿化。臨睡前服用乙酰唑胺50mg，能有效堿化晨尿。注意避免尿液過堿化，因?yàn)檫@可能促進(jìn)草酸鈣結(jié)晶沉積。因?yàn)樗幬锿耆梢杂行Ы档脱迥蛩猁}濃度，所以通常不需要嚴(yán)格限制飲食中嘌呤含量。在痛風(fēng)靜止期應(yīng)設(shè)法減輕肥胖病人的體重。正常皮膚區(qū)域的巨大痛風(fēng)石可以手術(shù)切除，其他的痛風(fēng)石均應(yīng)通過適當(dāng)?shù)慕档脱蛩嶂委熅徛亟鉀Q。為使腎結(jié)石崩解可考慮使用體外超聲波碎石術(shù)。

4.并發(fā)急性腎衰竭的治療

由尿酸性腎病所致者，應(yīng)立即給予乙酰唑胺500mg，其后為250mg，3次/d。同時(shí)，靜脈補(bǔ)充足夠的水分，適量滴注1.25%碳酸氫鈉液。為增加尿量，可靜注呋塞米40～100mg。此外，應(yīng)盡早給予別嘌醇，初始劑量為8mg/(kg·d)，3～4天減為100～300mg/d。血尿素氮和肌酐升高顯著者，可行血液透析或腹膜透析。

腎盂或輸尿管尿酸性結(jié)石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭，除使用別嘌醇和堿化尿液外，可先行經(jīng)皮腎造口術(shù)，以緩解尿路梗阻，待病情穩(wěn)定后再去除尿路結(jié)石。

5.飲食控制 

減少外源性嘌呤來源，避免食入含嘌呤的飲食如動物內(nèi)臟、魚蝦類、肉類、豌豆等;防止過胖，一般不主張飲酒，提倡多飲水，保持每天尿量在2000ml以上。

痛風(fēng)參考食譜：根據(jù)嘌呤含量，將食物分為低嘌呤食物(每100g食物含嘌呤<25mg)、中等嘌呤食物(每100g食物含嘌呤25～150mg)、高嘌呤食物(每100g食物含嘌呤>150mg)3類。但這只是個原則性估計(jì)，在臨床實(shí)踐中需按實(shí)際情況作必要的調(diào)整。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）