在支氣管哮喘治療中需加以特殊考慮的間題，包括妊振、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、鼻疾病鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、職業(yè)性哮喘、呼吸道感染、胃食道反流、阿斯匹林誘發(fā)哮喘以及社會(huì)心理因素。

一、妊振

回顧性研究顯示，哮喘婦女妊娠期間病情惡化、減輕或無(wú)變化者約各占1/3，人們顧慮妊娠期用藥治療可能對(duì)胎兒產(chǎn)生有害影響，但研究表明除了α-腎上腺素藥物、澳非尼臘明、腎上腺素外，絕大部分藥物如氮茶堿、色甘酸鈉、二丙酸倍他米松氣霧劑等對(duì)胎兒異常的發(fā)病率幾無(wú)影響。相反，若妊娠期間哮喘未能有效控制，則產(chǎn)期死亡率增高，早產(chǎn)、低體重新生兒的出生率亦會(huì)增加，因此，妊娠期間通過(guò)藥物治療使哮喘得到理想控制是十分必要的。哮喘的治療重點(diǎn)應(yīng)放在控制癥狀及維護(hù)肺功能上，急性發(fā)作時(shí)給予吸氧、β2受體激動(dòng)劑霧化吸入，必要時(shí)應(yīng)用激素治療。

二、手術(shù)

哮喘患者的支氣管高反應(yīng)性、氣流阻塞和過(guò)量粘液分泌易使其在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。其發(fā)生率與手術(shù)時(shí)哮喘的嚴(yán)重程度、手術(shù)類(lèi)型、麻醉方式等因素密切相關(guān)，尤以氣管插管下全身麻醉、胸腔和上腹部手術(shù)發(fā)生率最高。術(shù)前肺功能檢測(cè)及評(píng)估非常重要，若efv1<80%預(yù)計(jì)值的，則需激素治療以減輕氣流受阻。術(shù)前6個(gè)月內(nèi)有激素全身治療史者，術(shù)中需用激素如氫化可的松，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)迅速減量，以免影響傷口愈合。

三、運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)所致的氣流阻塞能在運(yùn)動(dòng)后30-40分鐘自動(dòng)緩解的哮喘稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)性哮喘。運(yùn)動(dòng)是大部分哮喘患者惡化的誘因，也是某些患者的唯一觸發(fā)因素。可在任何氣候環(huán)境中產(chǎn)生，但吸入干燥冷空氣時(shí)更易發(fā)病不是哮喘的一種特殊類(lèi)型，常提示氣道高反應(yīng)性，未得到適當(dāng)控制的哮喘，用適當(dāng)?shù)目寡字委熆上c運(yùn)動(dòng)相關(guān)的癥狀。若經(jīng)合理的藥物治療，仍未控制時(shí)，在運(yùn)動(dòng)前霧化吸入β2激動(dòng)劑可有效防止哮喘發(fā)作。色甘酸鈉、抗膽堿類(lèi)藥物對(duì)eia有效。鍛煉和運(yùn)動(dòng)前充分地準(zhǔn)備活動(dòng)亦可減少發(fā)生和發(fā)作的嚴(yán)重程度治療十分有效，故不需禁止運(yùn)動(dòng)，相反鼓勵(lì)患者參加適合自己的運(yùn)動(dòng)，可降低完成一定程度的活動(dòng)所需的通氣量。因而目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)是治療方案中不可缺少的部分。

四、鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉

上呼吸道疾病可影響下呼吸道功能，如鼻炎、鼻竇炎發(fā)作時(shí)可加重哮喘癥狀，其機(jī)制尚不清楚，但哮喘治療時(shí)需注意這種臨床相關(guān)性。一過(guò)敏性鼻炎某些患者在過(guò)敏性鼻炎發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)支氣管反應(yīng)性增高，甚至哮喘發(fā)作。有研究顯示局部激素治療可減輕其伴發(fā)哮喘的嚴(yán)重程度。，鼻竇炎是上呼吸道感染、過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻腔阻塞的一種并發(fā)癥急慢性鼻竇炎均可誘發(fā)哮喘。有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性鼻竇炎是反復(fù)哮喘不能緩解的一種重要因素。鼻竇炎常缺乏典型臨床癥狀，診斷需要x線或ct掃描確定。現(xiàn)已明確鼻竇炎用抗生素治療可降低哮喘的嚴(yán)重程度。局部應(yīng)用鼻腔消腫劑或激素，可減輕鼻充血，但這僅是原發(fā)性哮喘的輔助治療。鼻息肉對(duì)激素治療非常敏感。慢性者可行手術(shù)以解除阻塞。

五、職業(yè)性哮喘

在工作環(huán)境中接觸過(guò)敏原而發(fā)生的哮喘稱(chēng)為職業(yè)性哮喘。致敏作用可發(fā)生在接觸過(guò)敏原后數(shù)月至數(shù)年。職業(yè)性哮喘常見(jiàn)的過(guò)敏原包括植物蛋白如羽毛、無(wú)機(jī)化合物如鉑鹽、有機(jī)化合物如消毒劑等。全面系統(tǒng)的采集臨床病史對(duì)尋找職業(yè)性哮喘的病因具有重要價(jià)值職業(yè)性哮喘表現(xiàn)為，在剛接觸某種煙霧、氣體或粉塵，或者接觸這些物質(zhì)過(guò)程中發(fā)病，隨著脫離工作環(huán)境，病情好轉(zhuǎn)，但癥狀呈現(xiàn)周期性。本病診斷可通過(guò)家中或工作時(shí)監(jiān)測(cè)而確立，但某些病例需作過(guò)敏原的激發(fā)試驗(yàn)方能確診，診斷一旦成立，應(yīng)徹底避免接觸過(guò)敏原，持續(xù)性接觸可對(duì)微量濃度的過(guò)敏原產(chǎn)生嚴(yán)重致敏，使嚴(yán)重和潛在的致死性哮喘發(fā)作增加，且再次緩解機(jī)率降低，最終使肺功能受到持續(xù)性損害。藥物治療與其他類(lèi)型哮喘相同。預(yù)防的關(guān)鍵在于健全職業(yè)衛(wèi)生措施以防致敏。

六、呼吸道感染

流行病學(xué)資料表明，呼吸道病毒主要有呼吸道合胞病毒，副流感病毒等、衣原體及極少數(shù)細(xì)菌的呼吸道感染與哮喘有十分重要關(guān)系。呼吸道感染可能通過(guò)支氣管粘膜上皮受損、病毒特異性抗體的刺激、促進(jìn)介質(zhì)釋放，以及吸入性抗原所致的遲發(fā)反應(yīng)等機(jī)制，引起支氣管反應(yīng)性增高或喘息發(fā)作病毒感染是炎癥反應(yīng)的“佐劑”，由于增強(qiáng)支氣管炎癥而加重氣道損傷。治療原則亦為吸入β2激動(dòng)劑和早期應(yīng)用激素。因哮喘癥狀的持續(xù)時(shí)間比感染長(zhǎng)幾周，故抗炎

治療需維持?jǐn)?shù)周，以控制癥狀。

七、胃食道反流

胃食道反流患者的哮喘發(fā)病比例雖較正常者高3倍，但它與哮喘的臨床癥狀尤其夜間發(fā)作是否有關(guān)，尚存在爭(zhēng)議。通過(guò)食道值和肺功能的同時(shí)測(cè)定可得出準(zhǔn)確診斷。內(nèi)科處理常有效，包括少食多餐、在兩餐之間尤其睡眠期間避免飲食、避免脂肪餐和飲酒、不用茶堿和β2激動(dòng)劑、用h1拮抗劑和增加食道下端壓力的藥物等。保守治療無(wú)效或明顯食道炎伴嚴(yán)重癥狀者可用外科手術(shù)治療。

八、阿斯匹林誘發(fā)哮喘

阿斯匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥引起的哮喘發(fā)作者占支氣管哮喘患者的4-28%不等。其臨床表現(xiàn)極為典型：

①大部分患者30-40歲首次發(fā)病，常表現(xiàn)為間歇性大量流涕的血管舒縮性鼻炎；

②數(shù)月后，發(fā)生慢性鼻充血，常可見(jiàn)鼻息肉；

③隨后出現(xiàn)支氣管哮喘和對(duì)阿斯匹林的不耐受，患者表現(xiàn)為服用阿斯匹林1小時(shí)內(nèi)，有急性哮喘發(fā)作，伴流涕、結(jié)合膜的刺激癥狀、頭頸部猩紅色潮紅。

實(shí)際上，次治療量的阿斯匹林或其它環(huán)氧化酶抑制劑就能導(dǎo)致劇烈的支氣管痙攣、休克、意識(shí)喪失和呼吸驟停，給患者帶來(lái)危險(xiǎn)。各種藥物產(chǎn)生副反應(yīng)的頻率不完全相同，主要取決于藥物抗環(huán)氧化酶的作用和個(gè)體敏感性的差異。病史只能提示阿斯匹林誘發(fā)哮喘的可能，而診斷必須通過(guò)阿斯匹林激發(fā)試驗(yàn)才能確定。對(duì)阿斯匹林或nsaid的不耐受會(huì)終生存在，因此，此類(lèi)患者須禁用阿斯匹林及其制劑、其他能抑制環(huán)氧化酶的鎮(zhèn)痛劑。對(duì)nsaid敏感的哮喘患者如需治療時(shí)，則須在專(zhuān)家的監(jiān)護(hù)下于醫(yī)院內(nèi)行脫敏治療。

九、社會(huì)心理因素哮喘

同其他慢性疾病一樣會(huì)受到患者及家庭的社會(huì)心理方面的影響研究表明情緒或精神壓抑，也許會(huì)增加哮喘的死亡率，尤其在兒童。酗酒、精神分裂癥、失業(yè)和家人死亡或家庭破裂均與死亡率相關(guān)。臨床醫(yī)師需高度警惕這些危險(xiǎn)因素，為患者提供討論這些問(wèn)題的機(jī)會(huì)及心理咨詢(xún)，幫助患者增強(qiáng)信心，調(diào)節(jié)其適應(yīng)哮喘的生活能力。（實(shí)習(xí)編輯：權(quán)小龍）