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心肺疾病對肺栓塞的影響黃茂江蘇省人民醫院

一、治療和預防心房顫動的心房起搏方式

按照心房起搏部位，治療和預防房顫的心房起搏可分為兩種①單部位心房起搏[1]：單部位心房起搏的位置可在右心耳、高位右房、右側房間隔、界嵴、冠狀靜脈竇開口附近等部位。右心耳是目前最常采用的部位，僅需被動固定方式的心房導線電極則可。而高位右房或房間隔心房起搏需主動固定方式的心房導線電極。從治療和預防房顫的效果講，高位右房起搏可能最差，因為房顫發生的基質之一是心房肌不應期的頻率自適應性降低，這種不應期的病理性降低在高位右房部位最明顯，因而該部位起搏時，房顫的治療及預防效果差。房間隔部位起搏可能是最好的選擇，因為房間隔是房內緩慢傳導或阻滯最常發生部位，并且，房間隔距右房、左房都較近，起搏時可減少右房和左房除極與復極的離散程度；②多部位心房起搏[2]：多部位心房起搏分成雙房同步或右房多部位起搏兩種。1994年daubert首先倡導應用雙房同步起搏，這種起搏技術是在原有的右房起搏的基礎上，將特殊的冠狀靜脈竇導線電極置放在冠狀靜脈竇內進行同步左房起搏。直接起搏部位是冠狀靜脈竇血管壁，但因冠狀靜脈竇行走于左側房室溝，其與左房的距離比與左室的距離近約1 cm，因此冠狀靜脈竇起搏可以間接地起搏左房后壁，甚至后側壁。通過y型轉接器把右房和左房導線組合后再與起搏器頂蓋上的心房插座連接，進行雙房同步起搏。房內折返的緩慢傳導區常位于左房后壁、左右房間隔，而房性早搏常使原來就存在的房間傳導障礙加重，引起心房電活動離散度加劇，促使房內折返的發生。雙房同步aat起搏方式，可使竇性心律或起搏心律時，以及左、右心房的房性早搏(房早)，都能達到電活動的雙房同步。雙房同步起搏可使p波時限從單房起搏的(209±38) ms下降到(108±13) ms。雙房電活動的再次同步，可有效地降低房顫的復發。1組30例陣發性房顫患者經雙房同步起搏治療，29例有效。prakash報道了北美和歐洲多中心心房起搏治療房顫的效果。40例藥物難治性房顫的復發率，單部位右房起搏是雙房同步起搏的3倍。

saksena等首先應用右房多部位起搏技術。1根電極導線常規放置在右心耳或應用主動固定式電極放置在右房側壁，將另1根主動固定式電極放置在右房間隔、界嵴或冠狀靜脈竇開口的下方。多部位心房起搏可消除界嵴、房間隔部、冠狀靜脈竇口等部位存在的緩慢傳導，使房內傳導時間縮短，p波變窄。歐洲3個多中心、前瞻性、隨機的研究表明，多部位右房起搏治療房顫的作用令人鼓舞。stephanie報道了1996年5月開始，包括120名患者的多中心研究的結果，治療使原有的房間傳導阻滯明顯減輕后，房顫、心房撲動(房撲)發生次數明顯減少。冠狀靜脈竇口主動固定式導線放置技術令人滿意，隨訪24個月未發現導線脫位，起搏功能良好。

二、心房起搏治療和預防心房顫動的臨床療效

回顧性的臨床總結證實，高位右房起搏可明顯減少房顫的復發率。sgarbossa發現ddd起搏的患者中，5年中房顫復發率16%，而對照的vvi起搏患者的房顫復發率32%。rosenqvist在起搏器長期隨訪中發現，aai起搏患者的房顫復發率9%，vvi起搏患者69%。hesselon病例組中，ddd起搏的房顫復發率7%，vvi起搏者為43%。前瞻性的研究也證實，心房起搏治療能減少房顫的復發，anderson報道的病態竇房結綜合征(病竇)患者用aai起搏，房顫發生率12%，而vvi起搏為28%。

近年用于臨床的雙房同步或右房多部位起搏技術與高位右房單部位起搏相比，治療房顫的作用明顯提高。saksena比較了右房多部位起搏和右房單部位起搏治療房顫的作用，結果右房多部位起搏時，患者將抗心律失常藥物由3.5種減到1.4種的情況下，80%的患者維持竇性心律。國內1組雙房起搏治療房顫、房撲的報道，有效率達81.25%。晚近，giuseppers報道的資料表明，雙房同步起搏治療伴有房間阻滯的房顫的有效率幾乎為100%。（實習編輯：小鹿）