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為心臟健康再敲警鐘 錢彥方  中國人民解放軍海軍總醫院

采用右房雙連線射頻消融治療ⅰ型心房撲動

中國心臟起搏與心電生理雜志 1999年第3期第13卷 臨床研究

作者：孫曉斐　叢培玲　苗俊東　武宗寅　郝麗

單位：山東省濟寧市第一醫院心內科(濟寧 272111)

關鍵詞：心房撲動；導管消融，射頻電流；解剖標志；雙連線消融

摘要　采用解剖標志法沿三尖瓣環(ta)至冠狀靜脈竇(cs)和cs至下腔靜脈(ivc)雙連線射頻消融治療5例ⅰ型心房撲動(簡稱房撲)。并在房撲終止后對雙連線重復線性消融。5例均成功終止房撲，平均放電11.2±1.9次、x線曝光時間21.2±5.3 min、平均消融能量32 400±8 800 j、平均每靶點消融時間1.88 min，無手術相關并發癥發生。隨訪6～24個月，無一例復發。結論：采用ta至cs和cs至ivc雙連線射頻消融可以成功阻斷房撲；與其他方法相比復發率低，除放電次數略有增加外，射頻消融時間無明顯改變。

use of atrial double lineations in radiofrequency

catheter ablation of type ⅰ atrial flutter

sun xaofei,cong peiling,miao jundong,et al

(department of cardiology,the first people's hospital of jining,shandong,272111)

abstract　by use of anatomy sign method which depends on the double lineations from tricuspid annulus (ta) to coronary sinus (cs) and cs to inferior vena cava (ivc),type ⅰ atrial flutter (afl) was ablated.the linear ablation of the double lineations was repeated oncemore after afl was terminated.results:afl in 5 cases were all terminated successfully,mean ablation frequencies:11.2±1.9 times,mean x-ray fluoroscope time:21.2±5.3 min,mean ablation energy:32 400±8 800j,mean ablation time per target:1.88 min,and without complications.during the follow-up of 6－24 months,none of them experienced afl recurrence.conclusion:afl can be terminated successfully by way of ablating the double lineations (from ta to cs and cs to ivc).comparing with other ablation methods,there is a low recurrence rate,a few increase of ablation frequencies,and no significant variation of ablation time.

key words　atrial flutter　catheter ablation,radiofrequency current　anatomy sign　dauble lineation ablation

射頻消融術已成為治療室上性心動過速的主要手段，國內外近年已開展對心房撲動(簡稱房撲)的射頻消融治療［1～3］。我們應用解剖標志法對5例房撲患者實施三尖瓣環(ta)至冠狀靜脈竇(cs)、cs至下腔靜脈(ivc)雙連線的線性消融，取得了滿意療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　病例選擇　1996年8月～1998年8月行心內電生理檢查證實為ⅰ型房撲的5例患者，均為男性，年齡48±5.8(42～57)歲。心動過速病史3月～15年。2例為持續性房撲、3例為頻發陣發性房撲。均服用3種以上抗心律失常藥物無效或不能耐受。術前均停藥5個半衰期以上。

1.2　電生理檢查　局麻下常規穿刺股靜脈及左鎖骨下靜脈，放置his束、cs電極，放置2個大彎電極于高位和低位右房。多導電生理記錄儀同步記錄體表ⅱ、avf、v1導聯心電圖和cs、右房前側壁(hra)、右房后側壁(lra)、his束的雙極心內電圖。房撲時根據激動開始的時間順序確定折返是否沿三尖瓣環傳導及傳導方向。折返沿三尖瓣環逆時針方向(cs→his束→hra→lra)進行者為ⅰ型房撲，否則為ⅱ型房撲。房撲心律者觀察右房激動方向和順序。竇性心律者于cs口(cso)行500 ms周長起搏，記錄起搏心律的右房激動順序。

1.3　射頻消融　采用解剖標志定位法，于右前斜30°在ta、cso水平記錄到小a波和大v波后，從ta→cs和從cs→ivc的連線依次進行放電消融。每次放電功率25～30 w，消融時間30～60 s，消融導管在每次消融后逐漸回撤，每次3～5 mm，直至將兩條消融線路完成。對于房撲未能消除者，在同一連線途徑上反復消融2～4次；對于房撲終止者，再重復線性消融。放電消融成功后15～30 min，再次行程序刺激和快速心房刺激，觀察能否誘發房撲。成功消融終點：①采用高位右房程序期前及分級遞增短陣快速刺激方式均不能誘發房撲。②在cso起搏，心房激動順序與消融前相比發生改變，即低位右房電位延遲出現［4］。

1.4　隨訪　于消融后1天、1周及每月進行心電圖隨訪。對疑有心律失常復發癥狀者，記錄心電圖和動態心電圖以評價心律失常的性質。

2　結果

5例均為典型房撲(ⅰ型)，心房率280～300 bpm，平均房撲周長207.5±6.9 ms。房撲時房室傳導均呈2∶1至4∶1。1例伴有房室結雙徑。5例右房激動順序均呈逆時針方向，體表心電圖均呈ⅰ型房撲表現，撲動波在ⅱ、ⅲ、avf導聯呈負向或雙向，v1導聯呈正向，v6導聯呈負向。5例均經ta→cs和cs→ivc雙連線成功消融，其中4例在消融ta→cs連線時，房撲終止；1例在消融cs→ivc連線時房撲終止。2例持續性房撲在放電中終止房撲，3例陣發性房撲在cso起搏誘發房撲后行射頻消融，亦在放電中終止房撲。平均放電11.2±1.9次，x線曝光時間21.1±5.3 min，平均消融能量32 400±8 800 j，平均每靶點消融時間1.88 min。1例伴有房室結雙徑者先消融(下位法)雙徑再消融房撲。全部病例消融后，重復電生理檢查，均未誘發房撲。5例房撲于消融治療中和消融治療后即刻，未出現任何并發癥。隨訪3～24個月，均無復發。

3　討論

ⅰ型房撲的基本機制是局限于右房的大折返運動，其折返環特點為房撲時激動沿三尖瓣環呈逆時針順序：右房間隔按足頭方向除極，右房游離壁則按頭足方向除極。位于右房下后部的緩慢傳導區，尤其是ivc→ta→cso這一狹窄三角區是其折返徑路中最為關鍵和固定的部位。因此，這一區域為導管消融阻斷房撲折返環的理想靶點。

關于房撲消融的標測及定位方法，早期曾采用局部心房激動電位標測，尋找某一點行射頻消融［2］。該方法因標測困難、費時、且易復發，近來多不被采用。近年來，多采用解剖標志定位消融，對房撲折返的三角狹窄區即從ta→ivc開口和/或cso進行線性切割消融，阻斷折返環的緩慢傳導區而達到終止房撲的根治目的。fischer等［3］認為采用解剖標志定位，在cso、ta及ivc三處的任意兩處之間進行線性消融，即可阻斷ⅰ型房撲的折返環而達到根治的目的，并認為雙連線線性消融可明顯提高成功率。國內最近采用ivc→ta連線消融ⅰ型心撲，成功率為95％，復發率5％［5，6］。但由于ivc→ta連線消融時導管電極難以固定，若應用halo導管標測和swartz鞘支撐消融則在基層醫院難以達到上述條件。本組采用ta→cs和cs→ivc雙連線消融，在狹長的三角區內阻斷房撲折返的機制是同ivc→ta連線一致的。而此種雙連線消融在解剖標志下電極定位比ivc→ta連線消融要容易得多。同國內的幾組房撲消融資料比較，楊新春、劉澤生、馬堅等［1，2，6］放電次數分別為5.3±6.2次、8.67±4.16次及4.6±2.1次，而本組為11.2±1.9次，有較大差異，但平均x線曝光時間卻差異不大，說明本組與國內其他研究相比較雖放電次數增多，但平均消融時間并無顯著改變。

房撲消融復發率較高［4］，為減少復發率，馬堅等［6］提出以ivc、ta峽部雙向傳導阻滯為房撲消融終點。這一觀點的確加強了房撲消融的理論基礎，但對國內多數基層醫院而言，由于房撲患者本身較少，而再增添十六導生理記錄儀和halo導管又必將增加其難度。本組采用雙連線消融對狹長三角區內房撲折返的阻斷同ivc→ta連線的徑路大致是一致的，而且雙連線消融成功后又可鞏固性重復雙連線消融，所以復發率低而成功率高。筆者認為在雙連線重復線性消融的基礎上，采用中國生物工程學會心臟起搏與電生理分會導管消融學組1996年制定的消融房撲終止標準是可靠而有效的。

參考文獻

1　楊新春，馬長生，商麗華，等．局部電位標測與影象定位法射頻消融心房撲動的對比研究．中國心臟起搏與心電生理雜志，1995，9：179

2　劉澤生，panos papageorgiou．右房射頻消融術治療心房撲動．中國心臟起搏與心電生理雜志，1996，10：70

3　fischer b,haissaguerre m,garrigues s,et al.radiofrequency catheter ablation of common atrial flutter in 80 patients.j am coll cardiol,1995,25:1 365

4　中國生物醫學工程學會心臟起搏與電生理分會導管消融學組，《中國心臟起搏與心電生理雜志》編輯部．射頻導管消融治療快速心律失常指南．中國心臟起搏與心電生理雜志，1996，10：114

5　孫英賢，陳惠斌，曾定尹，等．下腔靜脈至三尖瓣環連線射頻消融治療心房撲動．中國介入心臟病學雜志，1998，5：58

6　馬堅，王方正，nadir saoudi，等．下腔靜脈、三尖瓣環峽部的射頻消融治療心房撲動．中華心律失常學雜志，1997，1：27（實習編輯：小鹿）