草莓狀毛細(xì)血管瘤(strawberryhemangioma)

概述

血管瘤出生時(shí)往往看不到有病變，病變多在出生后一個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)，初起為小的紅色斑點(diǎn)，以后迅速增長(zhǎng)，1歲～2歲左右停止生長(zhǎng)，并逐漸退化自愈。女性患兒是男性的3倍。因其形如草莓，故名。除發(fā)生于皮膚外，也可累及皮下組織和肌肉組織，一般不侵犯骨組織。發(fā)生于皮膚或肌肉組織的血管瘤可損傷血管引起繼發(fā)感染或潰瘍，kasabach-merrit綜合征是相對(duì)常見(jiàn)的毛細(xì)血管瘤相關(guān)的綜合征，于1940年首次報(bào)道。表現(xiàn)為嬰幼兒大面積的毛細(xì)血管瘤伴發(fā)血小板減少性紫癜，紫癜不單純是由于血小板減少，而且也是消耗性凝血病導(dǎo)致的結(jié)果。此綜合征在血管瘤的嬰幼兒人群中僅占1%，但病死率高達(dá)50%。

臨床表現(xiàn)

通常為較小而突出皮面的結(jié)節(jié)狀腫物，顏色鮮紅或暗紅，與正常皮膚分界清楚。表面呈疣狀或分葉狀，形葉草莓。瘤體柔軟，有一定壓縮性。好發(fā)面部、頭皮、頸部、肩背部、外陰部，也見(jiàn)于任何部位。多見(jiàn)單發(fā)，也可多發(fā)，多發(fā)性病例可與海綿狀血管瘤混合存在，稱為混合型血管瘤。

診斷

(1)多在出生后1個(gè)月～2個(gè)月出現(xiàn)，初發(fā)如針頭至黃豆大，逐漸增大，進(jìn)入增殖期，到1歲左右緩慢進(jìn)入退化期，多數(shù)患兒5歲左右退化。

(2)暗紅或鮮紅色隆起，質(zhì)軟，壓之退色，無(wú)自覺(jué)癥狀。

(3)好發(fā)于面部，亦可見(jiàn)于頸、胸、背等部位。

鑒別

(1)鮮紅斑痣：壓之退色的鮮紅斑片，不突出皮膚表現(xiàn)，一般在出生時(shí)即明顯可見(jiàn)，不會(huì)自然消退。病理檢查可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)異常增殖。

(2)海綿狀血管瘤：隆起的鮮紅或紫紅色腫瘤，壓之可縮小，去壓后又復(fù)原狀，多在出生時(shí)即出現(xiàn)，不會(huì)消退。

治療方法

血管瘤具有自發(fā)消退的特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月～6個(gè)月迅速增長(zhǎng)后，70%～80%的血管瘤在5年～7年內(nèi)可逐漸自行退化而愈合。因此，不在兒童早期進(jìn)行積極治療，而是密切隨訪觀察其變化。但仍有一部分血管瘤不僅不會(huì)自行消退，而且會(huì)持續(xù)發(fā)展，嚴(yán)重者毀損容貌，引起瘤體所在部位的功能障礙，或者在血管瘤發(fā)生損傷時(shí)出血不止，甚至繼發(fā)感染，經(jīng)久不愈。因此，對(duì)位于眼、鼻腔、外耳道、口腔、外陰及肛周等部位的血管瘤，若腫瘤生長(zhǎng)迅速，將嚴(yán)重影響小兒的外貌、功能和發(fā)育，并對(duì)患兒家長(zhǎng)造成巨大的心理壓力。對(duì)此應(yīng)積極尋找安全、有效的方法及早進(jìn)行治療。只有正確區(qū)分病灶屬于增生期、穩(wěn)定期或消退期，才能正確選擇治療。對(duì)增生早期的血管瘤，除了無(wú)明顯增殖的病例外，一般應(yīng)樹(shù)立積極治療的觀念，此時(shí)利用治療阻斷血管生成過(guò)程的某一環(huán)節(jié)，對(duì)防止病灶增殖造成的種種并發(fā)癥及后期的外觀恢復(fù)均有利。增生期的血管瘤一般發(fā)生在1歲以內(nèi)，尤其在半年以內(nèi)往往生長(zhǎng)較快。在正確診斷和分期的基礎(chǔ)上，可根據(jù)具體情況決定選擇以下方法。

a類固醇(激素)治療1967年zarem，edgerton首先報(bào)道服用類固醇治療血管瘤取得一定療效。1983年起國(guó)內(nèi)開(kāi)展此項(xiàng)治療方法，已治療大量病例，有效率均在80%左右，其中以混合型血管瘤效果最好。folkman(1983)的實(shí)驗(yàn)初步證實(shí)了部分甾體類激素在體外對(duì)血管生成過(guò)程具有抑制作用，因此，口服皮質(zhì)類固醇治療及血管瘤局部激素注射治療的基本原理，可能是通過(guò)控制血管瘤毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖，并形成幼稚的新生血管的血管生成過(guò)程，達(dá)到對(duì)增生期血管瘤的治療作用。對(duì)血管治療見(jiàn)效的時(shí)間因人而異，短的可能10天即見(jiàn)生長(zhǎng)中止。治療早期見(jiàn)效，表現(xiàn)為腫瘤生長(zhǎng)停止，而非即見(jiàn)消退，治療導(dǎo)致血管瘤提前進(jìn)入穩(wěn)定期和消退期，表現(xiàn)為瘤體變軟，表面開(kāi)始發(fā)白，出現(xiàn)皮面皺紋，生長(zhǎng)停止，完全消退是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的漫長(zhǎng)過(guò)程。值得強(qiáng)調(diào)的是，并非所有的增生期血管瘤都對(duì)激素治療敏感，在第一療程無(wú)有效表現(xiàn)的血管瘤提示對(duì)激素治療不敏感，不應(yīng)選擇繼續(xù)使用大劑量的激素治療。對(duì)業(yè)已進(jìn)入消退期的血管瘤進(jìn)行激素治療是不合理的，因?yàn)榇藭r(shí)血管形成的過(guò)程已經(jīng)中止。總之，目前對(duì)難治療性、多發(fā)性及危重的嬰幼兒血管瘤，口服激素是有效加速其自然消退的首選方法。從大樣本的治療結(jié)果看，按常規(guī)用藥者很少出現(xiàn)明顯或嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于十分局限的小面積病灶，也可選擇局部注射治療，值得注意的是，出現(xiàn)并發(fā)癥的可能比口服用藥更明顯。但類固醇治療要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，1歲以內(nèi)嬰兒迅速增長(zhǎng)期的血管瘤療效明顯。八十年代后期國(guó)內(nèi)外應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素局部注射治療嬰幼兒血管瘤，對(duì)新生兒巨大混合型血管瘤療效尤為突出。sloan(1989)采用局部注射激素，即將乙酸倍他米松的混合液根據(jù)病變大小注射0.1ml～5ml。激光治療副作用：有食欲增強(qiáng)或下降、面部暫時(shí)水腫、興奮、多毛、多尿等癥狀。嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育暫時(shí)受到抑制，但對(duì)骨的生長(zhǎng)沒(méi)有長(zhǎng)期影響。gun報(bào)道僅服兩個(gè)劑量氫化可的松即產(chǎn)生t淋巴細(xì)胞功能下降及免疫功能異常。

b平陽(yáng)霉素治療

(1)原理及方法平陽(yáng)霉素作為新型的抗腫瘤抗生素，具有副作用輕微，對(duì)造血及免疫功能基本無(wú)損害的特點(diǎn)。血管瘤體內(nèi)注入平陽(yáng)霉素可迅速抑制血管及血竇內(nèi)皮細(xì)胞增生，從而抑制其發(fā)展并最終促其消退，國(guó)內(nèi)報(bào)告有效率約70%～90%。

(2)療效評(píng)定平陽(yáng)霉瘤內(nèi)注射后隨訪三個(gè)月以上評(píng)定療效。

ⅰ治愈瘤體基本消失，表面遺留輕度色素沉著，無(wú)瘢痕。

ⅱ顯效瘤體體積明顯變小、顏色基本消失，觸之血管瘤特有柔軟感消失。ⅲ有效瘤體體積未見(jiàn)增大或稍變小，顏色變暗，表面出現(xiàn)凹陷。

ⅳ無(wú)效瘤體未見(jiàn)縮小，或反而較前有所增大。

根據(jù)以上評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，我科(黃寺整形美容醫(yī)院)應(yīng)用平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射約1000余例，有效率達(dá)90%以上，平均療效2～3次，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，小劑量平陽(yáng)霉素瘤內(nèi)注射不失為治療血管瘤的有效方法之一。

c.放射治療

放射治療有著較為悠久的歷史。由于放射治療對(duì)許多增生期的血管瘤有明顯的抑制作用，能縮短進(jìn)入消退期的時(shí)間，因此對(duì)不少病例都有助于其較快消退。歷史上先后使用過(guò)如x射線、同位素敷貼、鐳照射及同位素膠體注射等多種方法，并于1930～1950年在美國(guó)形成了其治療血管瘤的全盛時(shí)期。增生期血管瘤的血管內(nèi)皮細(xì)胞處于幼稚的增殖狀態(tài)，對(duì)放射治療有較高的敏感性，經(jīng)治療后血管生成過(guò)程停止，毛細(xì)血管瘤閉塞變性，出現(xiàn)類似消退的表現(xiàn)，效果較為可靠和客觀。但由于放療可能出現(xiàn)局部皮膚色素改變尤其是色素減退、瘢痕形成、毛細(xì)血管擴(kuò)張等并發(fā)癥，導(dǎo)致了對(duì)消退后皮膚最終效果的影響；此外，劑量過(guò)大的放射治療甚至可造成骨生長(zhǎng)中心的阻抑、深部組織損傷及慢性放射性皮炎等并發(fā)癥。雖然li、cassady(1974)曾對(duì)較大樣本的治療組進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪，認(rèn)為遠(yuǎn)期的腫瘤發(fā)病率并未增高，但許多完整的個(gè)例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，20年～30年后，一些接受了即使是很低劑量放射治療的患者，在治療區(qū)出現(xiàn)了肉瘤；頸部接受低劑量放射治療后，甲狀腺、涎腺腫瘤及甲狀旁腺功能衰竭的遠(yuǎn)期累及危險(xiǎn)度增加；胸部放射治療導(dǎo)致后期乳房發(fā)育受限等，這些現(xiàn)象給放射治療的開(kāi)展蒙上了陰影，尤其是在出現(xiàn)了激素治療之后，放射治療的使用大為減少。

d.干擾素治療

干擾素α-2a能阻斷內(nèi)皮細(xì)胞的移行和增殖，并能通過(guò)阻斷成纖維生長(zhǎng)因子對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激作用來(lái)阻礙血管生成的其它步驟。給藥方法是：皮下注射干擾素300萬(wàn)u/平方體表面積，間隔時(shí)間一般7個(gè)月～10個(gè)月。在應(yīng)用中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。暫時(shí)副作用有發(fā)熱、中性白細(xì)胞減少。此藥僅用于大面積的對(duì)激素和激光治療無(wú)效的病例。近年來(lái)出現(xiàn)的干擾素治療，對(duì)于復(fù)雜的重癥血管瘤則是一種新嘗試。干擾素的可能作用機(jī)制在于阻抑了內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管生成的其他步驟。white(1989)首先用干擾素α-2a成功治療了1例肺部毛細(xì)血管瘤病患者。目前認(rèn)為，干擾素治療血管瘤的主要適應(yīng)證是：作為占位并侵犯主要臟器或通道而危及生命、生長(zhǎng)在四肢有致截肢危險(xiǎn)，并經(jīng)皮質(zhì)類固醇系統(tǒng)治療無(wú)效的重癥嬰幼兒血管瘤；對(duì)kasabach-merritt綜合征，可作為一線藥物。一般選擇經(jīng)皮下注射、按體表面積給藥。因病例數(shù)少，對(duì)該治療尚需進(jìn)一步深入研究。

e.手術(shù)治療

從原則上說(shuō)，對(duì)于局限的、能直接切除縫合的小病灶，完全可以在增生早期即進(jìn)行外科切除，即使對(duì)出生后不久的嬰幼兒也是可以考慮的。縫合應(yīng)做到盡可能精細(xì)，這樣不僅很可能達(dá)到根治，而且對(duì)后期的外觀影響也很小。對(duì)已消退的血管瘤外觀不理想的，如殘留纖維脂肪血管瘤或皮膚色澤不一伴松馳等，也可選擇入學(xué)前或更晚經(jīng)手術(shù)改善外觀。

f.激光治療

近年來(lái)激光已用于治療各種皮膚血管性疾病，特別是ultrapulse可調(diào)脈寬532nm波長(zhǎng)激光治療草莓狀血管瘤取得了一定的療效。其原理主要是依賴選擇性光熱作用。選擇性光熱作用，是指利用毛細(xì)血管內(nèi)血紅蛋白在580nm波長(zhǎng)附近存在吸收高峰，而周?chē)M織吸收熱量較少的特性，以及脈沖間期散熱的原理，實(shí)現(xiàn)對(duì)血紅蛋白較高選擇性的熱凝固作用，最終導(dǎo)致血管閉塞。

預(yù)后

草莓狀血管瘤患兒無(wú)自覺(jué)癥狀及功能障礙，治療目的主要是解決外觀美容問(wèn)題。血管瘤能夠自然退化，bowerspratt報(bào)告大約為70%血管瘤患兒5歲～7歲完全退化，有些退化可延緩到10歲～12歲，退化的標(biāo)志是顏色由紅色變?yōu)榛尹S色、變軟、表面皮膚松馳并出現(xiàn)皺褶。完全退化的血管瘤可不留痕跡，皮膚接近正常或略顯蒼白；有些退化的血管瘤有多余的皮膚和柔軟纖細(xì)的脂肪組織、瘢痕以及擴(kuò)張的毛細(xì)血管。少數(shù)血管瘤累及皮膚與肌肉血管可繼發(fā)感染或出現(xiàn)潰瘍，甚至大出血。因此，對(duì)嬰幼兒血管瘤要積極觀察其變化以便確定治療方法。對(duì)于不便手術(shù)或術(shù)后外觀不良的消退期病灶，以及生長(zhǎng)較緩慢甚至接近靜止的增生期血管瘤，隨訪是一種較理想的選擇。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）