預(yù)激綜合征在人群中的發(fā)生率為0.1%～3%，其中，15%～30%合并心房顫動(dòng)。此類(lèi)心房顫動(dòng)的心室率較一般心房顫動(dòng)的心室率為快，易演變?yōu)樾氖翌潉?dòng),甚至猝死。據(jù)統(tǒng)計(jì)，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)的可高達(dá)14%。因此，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)應(yīng)視為有致命的心律失常，能否及時(shí)做出正確診斷和實(shí)施有效地緊急處理，對(duì)患者的預(yù)后影響很大，而正確的診斷是關(guān)鍵。據(jù)報(bào)道，在基層衛(wèi)生院的誤診率高達(dá)77.8%。由于誤診而導(dǎo)致誤治引起病情惡化和死亡的也常有發(fā)生，掌握預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)是正確診斷的基礎(chǔ)。本文就預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)問(wèn)題，根據(jù)我們的體會(huì)，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行了討論。

眾所周知，預(yù)激綜合征是竇性激動(dòng)由于旁道加速房室傳導(dǎo)，使一部分心室肌預(yù)先激動(dòng)，當(dāng)心室的激動(dòng)通過(guò)旁道逆?zhèn)鞯叫姆繒r(shí)，恰逢心房肌在前次激動(dòng)的易損期，既可引起心房顫動(dòng)。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)，可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，但更多見(jiàn)于正常健康人。不論前者還是后者，一旦合并心房顫動(dòng)，就有致命的危險(xiǎn)。及時(shí)、正確的診斷是實(shí)施及時(shí)有效的緊急處理的關(guān)鍵。因此，本文所討論的預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)實(shí)屬必要。

1 發(fā)生機(jī)制

有研究表明，竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)和傳導(dǎo)的非均質(zhì)性，是心房易于發(fā)生心房顫動(dòng)的電生理特征。而p波離散度是反映心房傳導(dǎo)不均一的體表心電圖標(biāo)志。旁道有效不應(yīng)期縮短和竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)不均質(zhì)的傳導(dǎo)在預(yù)激綜合征合并房顫的發(fā)生機(jī)制中起重要作用。盡管預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)發(fā)生機(jī)制至今尚未完全明確，但無(wú)器質(zhì)性心臟病者房顫的發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：室性早搏經(jīng)房室旁道逆向傳導(dǎo)激動(dòng)心房，恰好落入心房易損期誘發(fā)房顫。沒(méi)有房室旁道時(shí)，室性早搏經(jīng)房室結(jié)希浦系(avnhrs)逆向傳導(dǎo)，因房室結(jié)的生理性傳導(dǎo)延遲作用而避免激動(dòng)過(guò)早傳入心房，故不能或難于誘發(fā)房顫。這一機(jī)制早在20世紀(jì)60 年代末期就得到了證實(shí)。wellens等經(jīng)室性早搏刺激發(fā)現(xiàn)當(dāng)配對(duì)間期較短時(shí)，激動(dòng)經(jīng)房室旁道逆向傳導(dǎo)至心房并誘發(fā)房顫；部分患者存在多條房室旁道，室性早搏經(jīng)多條房室旁道逆向傳導(dǎo)至心房，使之同時(shí)多部位非均一除極而誘發(fā)房顫。但臨床上多房室旁道房顫的發(fā)生率遠(yuǎn)不如單房室旁道者高，而且絕大多數(shù)并發(fā)房顫的患者經(jīng)電生理檢查證實(shí)為單房室旁道；臨床上心電監(jiān)護(hù)或動(dòng)態(tài)心電圖記錄中多發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生與房室折返性心動(dòng)過(guò)速(avrt)有關(guān)，由avrt蛻變?yōu)榉款澥亲畛Ｒ?jiàn)的表現(xiàn)。推測(cè)這可能與avrt時(shí)心率過(guò)快引起心房壓力升高，心肌相對(duì)缺血以及心房激動(dòng)順序異常(經(jīng)房室旁道逆向傳導(dǎo)激動(dòng)心房)而致心房易損性增加而發(fā)生房顫。

2 心電圖表現(xiàn)

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)除具有房顫的基本特點(diǎn)外，其復(fù)雜性表現(xiàn)在qrs波群形態(tài)方面。并伴有主要特征是心室率快，房顫波不典型、甚至缺如，致使心電圖表現(xiàn)復(fù)雜。

2.1 心室率 由于旁道的傳導(dǎo)速度較房室正常傳導(dǎo)速度快，所以，預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心室率較一般心房顫動(dòng)的心室率快的多，一般在180次/min以上，個(gè)別可達(dá)到 300次/min。

2.2 房顫波 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)是當(dāng)旁路的心室端（尾端）受到興奮時(shí)，它已經(jīng)脫離不應(yīng)期，則激動(dòng)沿旁路逆行而上折返回心房形成順序折返，引起反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速。在此基礎(chǔ)上發(fā)展為心房顫動(dòng)，此類(lèi)心房顫動(dòng)的心室率相當(dāng)快，典型的房顫波不易見(jiàn)到，僅在心室率相對(duì)慢或明顯不整之處可以見(jiàn)到。這是預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的又一圖形表現(xiàn)。

2.3 qrs波群 一種是完全預(yù)激性qrs波群(心室激動(dòng)順序完全由房室旁道下傳的激動(dòng)控制)，此種圖形是預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的常見(jiàn)圖形，也是容易誤診為室性心動(dòng)過(guò)速的圖形（見(jiàn)圖3）。我們首次接診的病例開(kāi)始就誤診為室性心動(dòng)過(guò)速。另一種是部分預(yù)激性qrs波群(心室激動(dòng)順序由房室旁道和房室結(jié)交替下傳的激動(dòng)控制)，qrs波時(shí)而為完全預(yù)激圖形，時(shí)而為正常，這是診斷預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的一個(gè)重要依據(jù)。第三種圖形是正常qrs波群(心室激動(dòng)順序由avnhps下傳的激動(dòng)控制)，與一般心房顫動(dòng)者相同，但有極速的心室率，多在180次/min以上。上述三種圖形是單純心房顫動(dòng)所沒(méi)有的，雖然不一定同時(shí)出現(xiàn)，但一旦出現(xiàn)對(duì)診斷十分有利。

3 討論

大家知道，預(yù)激綜合征常有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)生房顫則相對(duì)較少。可一旦發(fā)生就有致命的危險(xiǎn)，特別是診斷、處理不當(dāng)，死亡危險(xiǎn)就會(huì)增加。

3.1 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)形式 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖表現(xiàn)形式與其傳導(dǎo)方式有關(guān)。預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)時(shí)有三種傳導(dǎo)方式：一是通過(guò)旁道激動(dòng)心室，qrs波群寬大畸形，有δ波及繼發(fā)st  t改變（多數(shù)）；二是通過(guò)正常房室傳導(dǎo)激動(dòng)心室，qrs波群為室上性（部分）；三是旁道與正常通道共同控制，qrs波群表現(xiàn)為室上性與寬大畸形并存（少數(shù)）。

以上三種方式，由哪種方式控制心室，取決于心房激動(dòng)到達(dá)傳導(dǎo)束時(shí)，該傳導(dǎo)束是否處于不應(yīng)期。當(dāng)激動(dòng)的快速傳導(dǎo)控制心室時(shí)，激動(dòng)的其他傳導(dǎo)到達(dá)時(shí)，常處于心室的不應(yīng)期。所以，傳導(dǎo)途徑一經(jīng)形成，常不易輕易變動(dòng)。如有變動(dòng)，多在較長(zhǎng)的間歇期之后出現(xiàn)。

3.2 預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的心電圖特點(diǎn)主要通過(guò)旁路傳導(dǎo)激動(dòng)心室；房顫常為陣發(fā)性、反復(fù)性發(fā)生；發(fā)作中可出現(xiàn)旁路傳導(dǎo)與正常傳導(dǎo)并存或交替出現(xiàn)；心室率較快，qrs波群具有多形性易變的特點(diǎn)；rr間距多變、絕對(duì)不等是預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的重要特征之一。若呈寬qrs波心動(dòng)過(guò)速時(shí)，如果存在較多的rr間距相差值＞0.12 s以上時(shí)，多數(shù)為預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)。當(dāng)心室率極快時(shí)，也可貌似勻齊。

f 洋地黃及其他抑制正常傳導(dǎo)的藥物治療不但無(wú)效，反而有害（易致心室顫動(dòng)，病死率增加）。

總之，凡是心房顫動(dòng)的患者的心電圖，出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)：未見(jiàn)到典型的房顫波；心室率快（200次/min左右），qrs波群寬大畸形，rr間距多變并明顯縮短；各導(dǎo)聯(lián)qrs波群的方向、形態(tài)和既往出現(xiàn)的預(yù)激綜合征qrs波群基本相同；qrs波中常夾有正常或接近正常的 qrs波群；qrs波群具有典型的預(yù)激綜合征的室性融合波。

有下列情況時(shí)有助于診斷：有明確預(yù)激綜合征病史；有陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病史；心動(dòng)過(guò)速的間歇時(shí)rr間期明顯不等；長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)正常的qrs波群；長(zhǎng)rr間期后，出現(xiàn)較多的多種中間形態(tài)的室性融合波。

預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)心電圖1例。該病例平時(shí)心電圖顯示，pr間期縮短，δ波在v1、v2導(dǎo)聯(lián)qrs波群上為正向，繼發(fā)stt改變，心電圖診斷為預(yù)激綜合征a型。

發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，qrs波群在各導(dǎo)聯(lián)均為室上性。

發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)的心電圖如前所述。（實(shí)習(xí)編輯：楊薇）