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脂肪肝患者的飲食注意事項唐承薇四川大學(xué)華西醫(yī)院

什么是急性妊娠脂肪肝？急性妊娠脂肪肝（英文簡稱aflp）是發(fā)生在妊娠末期的以肝細(xì)胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為體征的疾病，急性妊娠脂肪肝的發(fā)病率約為1/130000，孕婦及胎兒死亡率分別達(dá)33.3%和66.7%，預(yù)后較差，以初產(chǎn)婦和雙胎妊娠多見，再次妊娠時少有復(fù)發(fā)傾向。

1病因與發(fā)病機(jī)制aflp的病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前尚未見遺傳因素與本病有關(guān)的報道，孕婦血清學(xué)檢查和病毒培養(yǎng)陰性亦不支持感染因素致病的可能，大多數(shù)孕婦沒有明確的毒物接觸史。目前，多數(shù)人認(rèn)為妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系，孕婦體內(nèi)雌激素、生長激素、兒茶酚胺等水平升高，加之妊娠末期孕婦處于應(yīng)激狀態(tài)，使脂肪動員增加，脂肪酸進(jìn)入肝臟增加，肝內(nèi)三酰甘油合成增多，糖原儲備減少，均有利于脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積。而且妊娠晚期存在不同程度的蛋白質(zhì)代謝紊亂，某些氨基酸缺乏，脂蛋白缺乏，這些均可促進(jìn)肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪沉積。肝腎綜合征時，腎小管細(xì)胞也會出現(xiàn)脂肪變，提示肝外器官也可能發(fā)生類似肝細(xì)胞受損的病理改變。由于近半數(shù)的aflp孕婦合并先兆子癇或子癇癥狀，故有人提出aflp屬先兆子癇的一種特殊表現(xiàn)。

2病理aflp的病理改變?yōu)楦闻K大小正常或輕度縮小，色黃質(zhì)軟，光滑，切面油膩。組織學(xué)改變主要是彌漫性肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪浸潤，脂肪變性是微囊泡狀，脂肪變可侵及整個肝小葉，匯管區(qū)可有炎細(xì)胞浸潤，也可見少量肝細(xì)胞壞死和淤膽。

3臨床表現(xiàn)通常aflp發(fā)生在妊娠的第28~40周，平均第36周，以26~30歲的孕婦多見，患者約48%是初產(chǎn)婦，其中14%是雙胎孕婦，嬰兒男女性別比為3：1。aflp起病急驟，主要臨床表現(xiàn)為乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹痛，有出血傾向，可迅速轉(zhuǎn)入昏迷；約90%的患者可出現(xiàn)持續(xù)性惡心和嘔吐，腹痛以右上腹或劍下明顯。起病后數(shù)日隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸加重，黃疸多呈梗阻性；伴有嚴(yán)重出血傾向時，可出現(xiàn)鼻衄、齒齦出血、皮膚粘膜出血、消化道出血、陰道出血，重者可出現(xiàn)dic。少數(shù)患者可出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、腹瀉、背痛等。查體可見急性病容，肝臟進(jìn)行性縮小，腹水，黃疸迅速加深，發(fā)熱，意識障礙程度不一，嚴(yán)重者可迅速昏迷，甚至死亡。

患者多有不同程度的妊娠水腫、蛋白尿和高血壓，合并腎功能衰竭者約占50%。病情嚴(yán)重者可于發(fā)病后7~12天引起流產(chǎn)、死胎或早產(chǎn)死嬰。aflp的病情進(jìn)展迅速，休克、dic、敗血癥、肝功能衰竭和腎功能衰竭是其死亡原因。

實驗室與特殊檢查4.1血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)增加達(dá)（20～30）×109/l，中性粒細(xì)胞比例增加，貧血為正細(xì)胞色素性，血小板計數(shù)正常或降低。

生化檢查alt、ast均升高明顯，γ-gt、alp輕中度升高，血清總膽紅素常大于171μmol/l，以結(jié)合膽紅素升高為主，血清白蛋白降低，約1/4患者出現(xiàn)低血糖。腎功能損害時，出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高，繼發(fā)胰腺炎時血、尿淀粉酶可升高。

4超聲檢查肝實質(zhì)回聲光點增強(qiáng)，表現(xiàn)為亮肝，肝體積縮小，其敏感性不及ct。

ct檢查顯示大片肝密度降低區(qū)，ct值可降至正常限值的一半。

5肝活檢對肝活檢組織進(jìn)行冰凍切片并進(jìn)行特異脂肪染色，是診斷aflp的重要檢查方法之一。

6診斷與鑒別診斷aflp的早期診斷困難，主要依靠病史、癥狀、體征、實驗室檢查和肝活組織切片做出診斷。aflp主要應(yīng)與急性病毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤積、藥物性肝病、先兆子癇等疾病相鑒別。

7治療aflp尚無特效療法，一旦確診應(yīng)及早終止妊娠，可行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)，以改善患者預(yù)后。同時給予支持和對癥治療。通過外周靜脈補(bǔ)充各種營養(yǎng)素必要時通過中心靜脈進(jìn)行靜脈營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。可適量應(yīng)用肝泰樂、肝得健、蛋氨酸、復(fù)方膽堿等藥物。對伴有貧血或出血傾向明顯者可適量補(bǔ)充紅細(xì)胞、血小板及新鮮冰凍血漿等；有腹水者給予白蛋白、利尿劑和放腹水治療；伴肝性腦病時要限制蛋白質(zhì)攝入量，并給予有關(guān)藥物治療，同時積極治療dic、胰腺炎、消化道出血等。腎上腺皮質(zhì)激素和免疫調(diào)節(jié)劑對提高aflp患者生存率有一定效果，可酌情選用。肝移植是一種新的治療方法，由于aflp是可逆性疾病，故應(yīng)慎重選擇。（實習(xí)編輯：王凌）