髖關節(jié)結核病灶清除術
髖關節(jié)結核的發(fā)病率僅次于脊柱結核而居第2位。本病多見于兒童。四肢關節(jié)的顯露比脊柱容易并且清楚，清除病灶也比較徹底，因此，四肢關節(jié)結核的治愈率比脊柱結核高。早期髂關節(jié)結核包括單純骨結核或滑膜結核，經病灶清除后，不但可以治愈結核病變，而且可以保留關節(jié)的大部或全部功能。晚期髂關節(jié)結核（包括全關節(jié)結核及繼發(fā)感染者）病灶清除后，雖可治愈結核病變，但將喪失關節(jié)功能。因此，對髂關節(jié)結核應早期診斷，早期手術，以減少殘廢。
[適應證]
髂關節(jié)結核的任何類型（包括單純骨結核、單純滑膜結核、全關節(jié)結核及其繼發(fā)感染者），除全身情況太差或年齡太小者以外，均適于病灶清除術。
[術前準備]
髂關節(jié)常因保護性肌肉痙攣，以致髖關節(jié)屈曲、內收畸形，甚至引起病理性脫位。因此，術前應作皮牽引以減輕疼痛，糾正畸形。對有病理脫位者，應逐漸將股骨頭拉至髖臼平面，以利手術。
[麻醉]
術中需將髂關節(jié)脫位，要求肌肉松弛，因此，最好選用腰麻或硬膜外麻醉；小兒可選用骶管麻醉或全麻。
[手術步驟]
1.體位病人仰臥，術側臀部及腰部墊以軟枕，使背部與手術臺成15°～20°角。
2.切口、顯露采用髖關節(jié)前外側顯露途徑。切開皮膚，分離并保護股外側皮神經。切開髂嵴骨膜，顯露髂骨內、外面，外側要剝離至髖臼上緣，內側要剝離至髂前下棘及恥骨上支。然后，分開縫匠肌、闊筋膜張肌，切斷下翻股直肌上段，將髂腰肌拉向內側，即可充分顯露關節(jié)囊的前側與內、外側。
3.清除病灶切開關節(jié)囊前壁，吸盡膿液，然后切除已顯露的包括滑膜在內的關節(jié)囊[圖1⑴].此時緩慢屈曲、內收并外旋髖關節(jié)，在不用暴力的情況下將股骨頭自髖臼脫位。通常脫位并不困難，關節(jié)破壞愈嚴重，脫位愈容易。但在單純骨結核或關節(jié)纖維強直時，脫位則比較困難。單純骨結核的圓韌帶完整而妨礙脫位時，應一面輕輕將下肢外旋，使股骨頭與髂臼部分分離，一面將手術刀伸入髖臼，切斷圓韌帶，即可脫位。關節(jié)纖維強直時，應盡可能先切除業(yè)已顯露的關節(jié)囊。并發(fā)關節(jié)內收屈曲畸形者，還須將髂腰肌止點切斷，解除攣縮。然后，輕輕將下肢外旋，用骨膜剝離器或髖臼鑿插入股骨頭與髂臼之間，分開粘連或鑿開纖維強直部分，直至股骨頭的后側，即可一面輕輕使用手法，一面用骨膜剝離器將股骨頭撬起，使之脫位。
脫位，先清除股骨頭及股骨頸的病灶，然后將下肢置于伸直、內收并外旋位，使髖臼充分顯露，以便清除髖臼內及后側關節(jié)囊的病灶[圖1⑵].在切除后側關節(jié)囊的病灶時，因位置較深，顯露較小，應仔細操作，不能切除過深，以免損傷深部的坐骨神經。如切除有困難，可用刮匙刮盡肉芽或切除部分滑膜[圖1⑶].
病灶徹底清除后，如需作關節(jié)融合，可用生理鹽水沖洗傷口，切除髖臼及股骨頭的軟骨面，使二者的粗糙面密切接觸，并自髂骨取自體骨作關節(jié)內、外融合（見[圖2]）。
4.縫合及外固定用滅菌生理鹽水反復沖洗傷口，徹底止血后，于髖臼內置入鏈霉素粉劑1g，復位股骨頭，由專人維持在功能位置，逐層縫合。股直肌肌腱攣縮者，應予延長[圖1⑷]，傷口不置引流條。術后用髖人字石膏外固定于功能位。
[術中注意事項]
1.髖關節(jié)前外側顯露手術，是在股三角的外緣（縫匠?。┘暗撞浚◥u骨肌、髂腰?。┑耐鈧冗M行，一般不易損傷股動脈及股神經。為預防該血管、神經的損傷，操作范圍應以縫匠肌及髂腰肌為界。
2.髂關節(jié)結核多見于兒童，股骨細弱并有廢用性脫鈣，在使用手法脫位股骨頭時切忌用暴力，以免引起股骨干骨折。
3.徹底清除病灶、復位髂關節(jié)、按層縫合以后，如果不恰當?shù)貙⒉≈仁?，可引起髂關節(jié)再脫位；如未及時發(fā)現(xiàn)，將導致殘廢。因此，股骨頭復位后，應有專人保持病肢位置，直至縫合和石膏外固定完畢為止，以防髂關節(jié)脫位。術后石膏干燥后，即行x線攝片檢查，以確定有無關節(jié)脫位。
[術后處理]
1.髂關節(jié)結核病灶清除術的目的是治愈結核病變，并盡可能保存關節(jié)功能，因此術后固定常因病灶類型、手術方式及病人年齡的不同而有所差異。
⑴單純滑膜結核僅作滑膜切除手術，年齡在10歲以下者，術后用髖人字石膏固定3個月，然后除去石膏，鍛煉活動；年齡在10歲以上者，用髖人字石膏固定4周后，宜拆去石膏，改作皮牽引，如無腫脹、疼痛，可間斷除去牽引重量，鍛煉髖、膝關節(jié)功能，3個月后扶拐離床，鍛煉負重與行走。
⑵單純骨結核病灶不大，清除時不必將髂關節(jié)脫位者，術后僅用皮牽引6～8周即可；如已將髂關節(jié)脫位或股骨頸部病灶較大者，術后宜用髖人字石膏固定3個月。
⑶全關節(jié)結核如在清除病灶的同時行關節(jié)融合者，術后應髖人字石膏固定至髖關節(jié)呈骨性愈合為止，一般需6個月左右。如因年齡太小或破壞不嚴重，可僅作病灶清除，術后外固定可按單純滑膜結核處理，以觀后效。
外固定期間應注意功能鍛煉。未固定的關節(jié)應盡可能活動；固定的肢體也應定時進行肌肉收縮活動，以防肌肉萎縮、關節(jié)僵硬。
2.皮膚用絲線間斷縫合者，應于術后10～14日將石膏在切口部位“開窗”，拆除縫線，然后再修補石膏。
3.髖人字石膏未干前極易在髖、膝部折斷，故應盡速烤干，可以早期翻身活動，防止并發(fā)癥發(fā)生。尤需避免大、小便濕污石膏。
[禁忌證]
同經口腔結核病灶清除術。
[手術時機]
同經口腔結核病灶清除術。（實習編輯：楊薇）
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