膝關節結核病灶清除術
膝關節顯露比較方便而寬敞，易達到徹底清除病灶的目的，手術治愈率可達95%以上。但膝關節周圍缺乏肌肉，術后容易粘連而造成關節強直，即使單純切除滑膜，術后關節功能也往往很差。
由于膝關節部位表淺，早期癥狀明顯，診斷比較容易，有利于早期關節腔穿刺抽膿和灌注抗結核藥物等非手術療法的應用。對單純滑膜結核，如能早期治療，可以治愈病變，并能保存關節功能，應優先應用?！ ?/p>
[適應證]
1.單純骨結核具有明顯的死腔、死骨甚至竇道者，應及時施行病灶清除術。
2.單純滑膜結核經非手術治療效果不明顯或惡化者，應即施行滑膜切除術。
3.全關節結核在成人不但需行病灶清除，而且應同時作關節融合術；如年齡不足12歲，為避免骨骺損傷，可僅清除病灶，暫不作關節融合。合并感染者應在抗生素控制下手術。
[術前準備]
膝關節結核病人常因腓腸肌痙攣、攣縮而致屈曲畸形，因此，術前應先作皮牽引逐漸糾正之。
[麻醉]
成人常用腰麻或硬膜外麻醉，小兒可用骶管麻醉或全麻。
[手術步驟]
1.體位仰臥位，病側股部環扎充氣止血帶。
2.切口、顯露見膝關節前內側顯露途徑（見[圖1].
3.清除病灶病肢驅血，將止血帶充氣約33.2kpa（250mmhg）壓力，然后進行清除病灶。因病灶類型不同，應施行不同的清除方法。
對單純滑膜結核病人，可以作大部分滑膜切除術。先自股四頭肌腱擴張部分離髕上滑囊和膝關節內側的滑膜[圖2⑴⑵].在分離髖上滑囊時，不要切除股骨下端前面的骨膜與脂肪，以減少術后的粘連。然后，在髕骨內側切開關節滑膜，吸盡膿液，將髕骨從滑膜上分離出來，并拉向外側，再分離膝外側的滑膜。整塊切除髕上滑囊及關節兩側的滑膜，盡量切除殘余的滑膜以及髕下脂肪墊[圖2⑶⑷]，但需保留兩側副韌帶、半月板和交叉韌帶。后側關節囊用銳利刮匙從兩側伸入搔刮。最后，將關節腔內的肉芽仔細清除[圖2⑸].
全關節結核需行關節融合者，可直接采用膝關節前側切口（見[圖3]），切斷股四頭肌腱，向下翻開，切除髕骨，以充分顯露關節腔。在清除前側及兩側的病灶以后，屈膝90°，自關節側面切斷側副韌帶及關節囊，切斷交叉韌帶，完全分離股骨與脛骨，即可充分顯露并切除關節后部的滑膜。檢查病灶已徹底清除后，沖洗傷口，即可行關節融合（見膝關節加壓融合術）。
4.縫合用生理鹽水充分沖洗傷口，注入鏈霉素1g后分層縫合。
[術中注意事項]
為避免損傷腘窩部的血管、神經，清除關節囊后壁的結核病灶時，應僅切除滑膜，不包括關節囊，切忌切除太深而損傷腘窩血管。如病灶已侵犯到關節囊外，應放松止血帶，辨清腘窩血管、神經的位置后再行清除。在關節融合鋸骨時，應注意保護和拉開血管、神經，以免損傷。
[術后處理]
1.單純滑膜結核僅作病灶清除未行關節融合者，術后采用小腿皮牽引，固定病膝于伸直位。3周后開始鍛煉膝關節伸屈功能；6周后除去牽引，扶拐離床下地活動。
2.全關節結核僅清除病灶未融合者，術后用長腿石膏固定8～12周，12歲后考慮融合關節。
3.同時作病灶清除與關節融合者，術后處理同關節融合術。
[禁忌證]
同經口腔結核病灶清除術。
[手術時機]
同經口腔結核病灶清除術。（實習編輯：楊薇）
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