一、治療

急性膽囊炎的治療應(yīng)針對(duì)不同原因區(qū)別對(duì)待，對(duì)于結(jié)石性急性膽囊炎一般主張手術(shù)治療，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚存在爭(zhēng)論。一般認(rèn)為在非手術(shù)治療下，60％～80％的結(jié)石性急性膽囊炎病人可以得到緩解，然后進(jìn)行擇期手術(shù)，擇期手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率遠(yuǎn)低于急性期手術(shù)。近來，幾組前瞻性隨機(jī)研究表明，急性膽囊炎早期膽囊切除術(shù)(在診斷時(shí)即進(jìn)行手術(shù))優(yōu)于急性發(fā)作解除后的擇期膽囊切除，其優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，住院天數(shù)減少，并不再有發(fā)作出現(xiàn)。而對(duì)于非結(jié)石性膽囊炎的病人，由于其情況多數(shù)較為復(fù)雜，并發(fā)癥較多，應(yīng)及早手術(shù)。因此對(duì)于急性膽囊炎病人手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是非常重要的。

手術(shù)方法主要是膽囊切除術(shù)或膽囊造瘺術(shù)，如病情允許而又無禁忌證時(shí)，一般行膽囊切除術(shù)。但對(duì)高度危重病人，應(yīng)在局麻下行膽囊造瘺術(shù)，以達(dá)到減壓、引流的目的。

1、膽囊切除術(shù)是最徹底的手術(shù)方式，在當(dāng)前也是較安全的術(shù)式，總體手術(shù)死亡率<1.0％，但急性期手術(shù)死亡率要稍高一些。具體方法有順行切除和逆行切除兩種方法。順行切除法較多使用，先在膽囊管和肝總管交匯處分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈和肝總管。此時(shí)須注意膽囊動(dòng)脈的解剖變異，查明其解剖關(guān)系。膽囊動(dòng)脈一般自肝右動(dòng)脈發(fā)出，在結(jié)扎膽囊動(dòng)脈的過程須在靠近膽囊壁處理，以防誤傷肝右動(dòng)脈。應(yīng)注意急性膽囊炎，特別是慢性膽囊炎急性發(fā)作者，因膽囊脹大，膽囊頸部可與右肝管和右肝動(dòng)脈緊貼，甚至粘連。

解剖至此時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辨，避免損傷右肝管和右肝動(dòng)脈。如遇炎癥嚴(yán)重和解剖關(guān)系不清時(shí)，則可先尋到膽總管，剖開探查后置導(dǎo)管入肝總管，幫助識(shí)別膽囊管。更簡(jiǎn)單地可采用逆行法分離膽囊，先從膽囊底部開始分離，自肝面剝下膽囊，最后再處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈。膽囊管的殘端一般留3～4mm長，既可防止滑脫結(jié)扎縫線，又可防止術(shù)后形成盲袋口。在解剖膽囊中遇大出血時(shí)，切勿在血泊中盲目鉗夾，以致誤傷膽總管、門靜脈等重要組織。此時(shí)可先用左手食指伸入網(wǎng)膜孔，與拇指一起捏住肝十二指腸韌帶中的肝固有動(dòng)脈，使出血停止，再清理手術(shù)野查明出血點(diǎn)所在，予以徹底止血從肝床上剝離膽囊時(shí)，須仔細(xì)鉗夾并結(jié)扎直接進(jìn)入肝床的小血管支，并在膽囊窩放置引流，防止積血和感染。

2、膽囊造瘺術(shù)適用于少數(shù)病情危重，不能耐受較復(fù)雜手術(shù)的病人。這類病人膽囊局部炎癥較重、滲血多、解剖界限不清，若勉強(qiáng)施行較復(fù)雜的膽囊切除術(shù)，反而可出現(xiàn)并發(fā)癥或誤傷肝門部的重要結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)死亡率。膽囊造瘺的目的是采用簡(jiǎn)單方法引流感染病灶，防止其壞死穿孔，至于根治清除病灶，則留待擇期處理。手術(shù)多采用距膽囊底最近的切口(有條件時(shí)經(jīng)B超定位)，如右肋緣下切口。在膽囊底部作雙重荷包縫合線后于中心處抽吸減壓，剪開小口探查膽囊盡量取凈結(jié)石，再插入18～22F的蕈狀導(dǎo)管，收緊并結(jié)扎雙重荷包縫線。然后使用溫鹽水沖洗膽囊，并觀察有無漏液，有可能時(shí)將膽囊底固定于腹壁上，膽囊旁放置引流管。

如病人不能耐受手術(shù)，可行B超引導(dǎo)下膽囊穿刺置管引流術(shù)，在一定程度上可緩解病情。條件允許時(shí)也可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

二、預(yù)后

急性膽囊炎經(jīng)內(nèi)科治療，約80％～90％可以消退治愈，另10％～20％患者因病情加劇而行手術(shù)治療。值得指出的是，所謂“痊愈”的病人以后有可能反復(fù)發(fā)作，或引致膽石癥或膽總管炎等并發(fā)癥，而終需外科治療。急性膽囊炎總病死率為5％。手術(shù)治療預(yù)后較佳，約70％～80％的患者可獲痊愈。其預(yù)后主要取決于病人的年齡、有無并發(fā)癥，病情的早晚、術(shù)前準(zhǔn)備充分與否，以及手術(shù)的方式。（實(shí)習(xí)編輯：張麗）