慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病）是由于各種疾病引起肺臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增高，右心肥大，最后常常導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，為我國常見病和多發(fā)病。在我國肺心病主要由慢性支氣近管炎、肺氣腫引起，約占80%-90%，其發(fā)病率是吸煙者高，中老年比青年高。臨床主要表現(xiàn)根據(jù)其病程發(fā)展分早期功能代償期、晚期功能失代償期。功能代償期主要表現(xiàn)為肺原性疾病，如肺動脈高壓和右心室肥大，長期慢性咳嗽、咳痰或哮喘病史，易感心悸、氣短，桶狀胸，肺部聽診過清音，干濕性羅音；功能失代償期主要表現(xiàn)為心力衰竭和呼吸衰竭并肺心病等。主要治療原則是急性加重期積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭；緩解期要增強(qiáng)病人的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生。常見的護(hù)理問題有：①氣體交換受損；②清理呼吸道無效；③心輸出量減少；④活動無耐力；⑤語言溝通障礙；⑥體液過多；⑦潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

氣體交換受損

[相關(guān)因素]

 

肺組織功能下降。

心衰、呼衰所致。

[主要表現(xiàn)]

呼吸困難、紫紺、呼吸急促、胸悶、心悸、心率過速。

動脈血氣分析：pao2↓<8kpa(60mmhg)paco2↑>6.67kpa(50mmhg).

有喘憋癥狀。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人的動脈血氣值在基礎(chǔ)范圍內(nèi)。

病人主訴喘憋癥狀減輕。

[護(hù)理措施]

保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng)1次，每次15-30min，溫度控制在20-22℃，濕度為50%-70%。

給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。

遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，1-2l/min，并保持輸氧裝置通暢，同時向病人說明其意義和目的。

指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧 ，如橫膈式呼吸及縮嘴呼吸。

鼓勵病人積極咳出痰液，保持呼吸道通暢。

病情允許時鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。

發(fā)生呼吸困難時，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。

定時監(jiān)測動脈血氣分析值的變化。密切觀察病情變化，如有無壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。

必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。

 

指導(dǎo)病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場所。

[重點評價]

心率和呼吸的頻率，節(jié)律及紫紺狀態(tài)的改變。

動脈血氣分析植的變化。

清理呼吸道無效

[相關(guān)因素]

疲乏、無力咳嗽。

痰多且痰液粘稠。

無效的咳嗽方式。

[主要表現(xiàn)]

咳嗽，咳痰。

無力，呼氣急促。

呼吸音改變，如呼吸的頻率、節(jié)律、深度異常。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人呼吸道保持通暢，痰能有效咳出。

[護(hù)理措施]

向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。

觀察相關(guān)因素，并消除或減少相關(guān)因素，使痰排出。

指導(dǎo)端正病人根據(jù)自身病情，按解剖位，采取適當(dāng)體位，進(jìn)行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。

排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。

囑病人多飲水，每日1000-1500ml。

排痰后作好口腔護(hù)理。

遵醫(yī)囑給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，必要時吸痰。

若病情允許，鼓勵病人下床活動，促進(jìn)排痰。

[重點評價]

痰液的量、性狀、氣味、顏色。

呼吸的型態(tài)及呼吸音的改變。

心輸出量減少

[相關(guān)因素]

肺動脈高壓所致。

右心室肥厚。

心臟泵出血量減少。

 

[主要表現(xiàn)]

呼吸困難，呈端坐呼吸、紫紺、呼吸短促，心悸、胸悶。

神志改變，說話顛三倒四，煩躁不安，意識不清。

活動后呼吸困難加重，心率快，尿少。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人活動耐力增加。

呼吸平穩(wěn)，尿量增加，神志清楚。

[護(hù)理措施]

有計劃地進(jìn)行護(hù)理、治療活動，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。

給病人提供一個安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時間。

協(xié)助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動量。

給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵少量多餐，以減少用餐時的疲勞。

必要時遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥，減輕心臟負(fù)荷，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。

[重點評價]

生命體征、血壓、脈搏、呼吸、神志的變化。

精神狀況、尿量的改變、周圍血管的灌注量、有無紫紺等。

心臟負(fù)荷增加的原因及誘因，如活動、紫張、吸煙等。

活動無耐力

[相關(guān)因素]

肺動脈高壓所致。

心肌受損所致。

情緒不穩(wěn)，焦慮不安。

[主要表現(xiàn)]

呼吸困難，紫紺，稍活動呼吸困難加重或喘憋不適。

 

身體虛弱，疲乏無力。

[護(hù)理目標(biāo)]

活動耐力逐漸增加，無喘憋癥狀，血氣分析值在正常范圍內(nèi)。

活動時虛弱/疲勞感減輕或消失。

[護(hù)理措施]

評估活動無耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。

遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧1-2l/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧，活動后臥床休息，必要時吸氧緩慢增加活動量。

耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時間。

保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。

加強(qiáng)巡視，觀察病人活動耐力是否增加，并隨時為病人解決日常生活需要。

與病人共同商量制定活動計劃，合理安排活動與休息時間，先讓病人在床上活動四肢，然后在床邊活動，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。

外出檢查，上廁所時派專人陪同，保證其安全。

[重點評價]

病人活動的耐受水平及活動無耐力的表現(xiàn)。

活動時呼吸、心率頻率，節(jié)律及紫紺的變化。

動脈血氣分析值的變化。

語言溝通障礙

[相關(guān)因素]

呼吸困難導(dǎo)致說話費力。

呼衰、心衰致缺氧引起腦功能障礙。

肺心病。

 

[主要表現(xiàn)]

呼吸困難，定向力差，措詞不當(dāng)，不能說通用的語言。

說話含糊不清，難以用語言表達(dá)思想。

不說話或不能說話。

[護(hù)理目標(biāo)]

病人能表達(dá)基本需要。

能滿意地使用改變后交流方式進(jìn)行交流。

[護(hù)理措施]

觀察病人溝通障礙的相關(guān)因素，確認(rèn)可以使用的交流方式。

保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。

借助卡片、筆、本子、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。

盡量提問一些簡單的句子，讓病人用是或否或點頭、搖頭來回答。

安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護(hù)士，提供連續(xù)性護(hù)理，以養(yǎng)活無效交流次數(shù)。

[重點評價]

病人的聽、寫、讀和理解能力及表達(dá)能力。

病人能夠表達(dá)的基本語言。

六、體液過多

[相關(guān)因素]

1心輸出量減少引起排尿減少。

2飲食不當(dāng)，液體攝入量過多，鈉入量過多。

3心衰、呼吸致內(nèi)分泌功能失調(diào)引起水、鈉潴留。

主要表現(xiàn)

1全身水腫或下肢水腫，尿量減少。

2呼吸短促，端坐呼吸。

3入量大于出量，呼吸音異常。

護(hù)理目標(biāo)

1病人對有關(guān)飲食和飲水的限制，表示理解。

2尿量增加，水腫減輕。

護(hù)理措施

1給病人講解飲食與水腫的關(guān)系，以及有關(guān)限制飲食和飲水的必要性。

 

2將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3準(zhǔn)確記錄24h出入水量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。

4指導(dǎo)病人進(jìn)食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進(jìn)易消化，高蛋白，高熱量，高維生素的低鹽飲食。

5遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人服藥，并密切觀察用藥后效果及不良反應(yīng)。

6限制輸液速度和每天液體攝入量，以實際出量加500ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入量。

重點評價

1水腫的部位，范圍，程度；尿量的改變情況。

2每日攝入的蛋白質(zhì)，食鹽及每日出入水量，輸液的速度。

七、潛在的并發(fā)癥--電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

相關(guān)因素

1感染致痰多，使通氣和換氣功能進(jìn)一步加重，引起酸中毒或堿中毒。

2利尿劑的應(yīng)用。

3心肺功能不全，致體液總量發(fā)生改變，引起電解質(zhì)濃度改變。

4心衰、呼衰致動脈血氧分壓下降，動脈血二氧化碳分壓上升引起酸堿失衡。

主要表現(xiàn)

1血氣分析、e4a異常。

2尿量改變、體液改變、水腫。

3心律失常、嘔吐、腹脹、腹瀉、全身疲乏無力、精神委靡等。

護(hù)理目標(biāo)

1實驗室監(jiān)測血氣分析、e4a正常。

2無尿少、水腫不適表現(xiàn)。

3病人精神狀況好，食欲正常。

 

護(hù)理措施

1正確記錄24h出入水量及量測體重變化，及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

2及時采集血標(biāo)本，測定電解質(zhì)；血氣分析監(jiān)測動脈血氧分壓，動脈血二氧化碳分壓的變化情況，及時糾正堿中毒、酸中毒，使酸堿保持平衡。

3密切觀察病情變化，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

4在給病人利尿劑、地高辛等藥物治療時，隨時監(jiān)測電解質(zhì)，尤其是出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。

5根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：

對于低鈉血癥：①指導(dǎo)病人進(jìn)含鹽過高的飲食；②遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)及鈉的攝入量，并定時監(jiān)測。

對于低鉀血癥：①遵醫(yī)囑口服或靜脈補(bǔ)液，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時，減少對胃腸道的刺激；②鼓勵病人每日多吃富含鉀的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和飲料。

對于高鈉血癥：①限制鹽的攝入量，進(jìn)低鹽或無鹽飲食；②盡量避免進(jìn)含鈉過高的食品罐頭；③高鈉血癥通常是大量失水所致，在補(bǔ)充體液時定時監(jiān)測（因心衰病人的水平衡不穩(wěn)定，變化很快）。

對于高鉀血癥：①減少鉀的攝入量，并停有保留利尿劑；②指導(dǎo)病人避免食用含鉀過高的食物和藥物；③必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動；④必要時進(jìn)行血液透析治療，并做好透析前、后護(hù)理。

[重點評價]

監(jiān)測病人的e4a、血氣分析值的變化。

體液、尿量及利尿后的尿量。（責(zé)任編輯：小雨）