醫保藥品支付標準出臺將帶來一系列連鎖反應，甚至可能重構整個藥品生產、銷售、使用鏈條的利益分配格局，但也有不少專家表示，出臺醫保藥品支付標準所面臨的現實環境并沒有那么樂觀，仿制藥質量和療效一致性評價沒有明顯進展，醫藥分開的醫改目標也并未真正實現，如此現實下制定的醫保藥品支付標準，可能遠沒有理想中那么“豐滿”。

■兼顧藥品可及性和市場運行

按照政策設計，在執行藥品零差率銷售的條件下，采購價格低于醫保支付標準的藥品，產生的結余可歸醫療機構支配，反之醫療機構將不得不賠錢使用，這對醫療機構用藥行為帶來的影響不言而喻。一位企業人士表示，這意味著價格高于醫保支付標準的藥品，將很難進入醫院了。

“按通用名制定醫保藥品支付標準，將推動醫療機構逐步把藥品從利潤中心轉變為成本中心，這也正是參考定價機制的核心內涵。”華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊表示，生產企業在對藥品進行定價時會自發向支付標準靠攏，“但定價選擇權仍在企業手中，企業基于市場自主決定定價高于、低于或等于醫保支付標準，從而形成間接的藥品定價機制”。

一位醫保部門人士表示，從表面上看，醫保藥品支付標準是醫保基金用于支付醫保目錄內藥品的標準，似乎不直接干預市場價格，但在全民醫保制度已初步建立的情況下，醫保基金支付的藥品占據了大半藥品市場，因此醫保藥品支付標準將事實上直接左右市場價格。“醫保藥品支付標準的出臺將真正促使醫療機構有動力主動壓低藥品采購價格，而藥企則面臨比以往更為明顯的降價壓力。”上述藥企人士認為，在醫保藥品支付標準的引導下，醫療機構和藥企會通過議價最終形成反映市場真實需求的藥品價格。

上述醫保部門人士表示，醫保藥品支付標準的制定和使用，就是希望通過正向激勵促使藥品形成合理的市場價格，同時鼓勵醫療機構采用物美價廉的藥物，促進臨床合理用藥、節約醫保資金。但專家同時提醒，醫保部門制定藥品支付標準要有全局意識，不僅要考慮醫?；鹌胶夂蛥⒈Ｈ藛T待遇，還要顧及患者對藥品的可及性及醫藥市場的平穩運行。

■仿制藥一致性評價剛剛起步

目前，我國藥品市場仍然比較混亂，同名藥品的質量和療效存在較大差異。“制定醫保藥品支付標準的參考定價機制，前提是同組的通用名藥品質量和療效能夠替代，由于仿制藥質量與療效一致性評價工作滯后，我國尚不具備這個條件。” 陳昊表示，仿制藥批準文號存量與增量極其龐大，而推動一致性評價所需要的行業資源卻相當有限，“盡管這是我國醫藥工業與科學準則和國際慣例接軌必須要補的課，但注定短期目標急迫卻又需要中長期規劃和實現。截至目前，仿制藥一致性評價只能說剛剛起步”。（下轉第2版）（上接第1版）

仿制藥質量與療效一致性評價到底有多難？今年3月，國務院發文明確要求，國家基本藥物目錄中2007年10月1日前批準上市的化學藥品仿制藥口服固體制劑，應在2018年年底前完成一致性評價，逾期未完成不予再注冊。幾乎同樣的工作內容，2012年國務院印發的《國家藥品安全“十二五”規劃》要求的時限為2015年年底，然而時至今日，仍未見有仿制藥通過一致性評價的消息。

中國醫學科學院藥物研究所鄭穩生教授表示，我國仿制藥一致性評價的進展比較緩慢，面臨的主要困難既包括處方及制備工藝的關鍵技術較難、高質量的藥用輔料急缺，也包括參比制劑不易獲得、參與人體生物等效性試驗研究的臨床單位資源有限，更為重要的是參與企業的研究經費嚴重不足。

相關統計顯示，僅已明確時限要求的289種基藥口服固體制劑，就涉及國內批準文號1.7萬余個、進口注冊證104個，國內企業1817家、境外企業42家；而全國400多家藥品臨床試驗機構中，具有一致性評價經驗的不足200家。“日本用14年時間完成了600余個仿制藥品種的一致性評價，現在我國很多藥品連參比制劑都還沒有找到，2018年年底前做完近300個品種，幾乎是不可能完成的任務。”另一位藥學專家坦言。

■政策“土壤”并不肥沃

北京大學醫藥管理國際研究中心管曉東博士表示，按照我國目前的醫改進程，政府對公立醫院的投入責任遠沒有落實到位，醫療機構也遠沒有將藥品視為成本中心，醫務人員薪酬制度改革并無實質性進展，“通過刺激用藥獲得不合理收入的土壤仍然存在，而制定醫保藥品支付標準的政策土壤卻并不肥沃”。

管曉東表示，制定醫保藥品支付標準的政策方向毫無疑問是正確的，但在目前的現實條件下不能簡單推行，必須注重各相關領域的協同施策，否則可能會使價低質劣的藥品獲益，造成劣幣驅逐良幣的現象。

專家表示，即將出臺的只是國家關于醫保藥品支付標準制定的規則、程序等，而具體政策和使用方法的確定，“決定權仍在各省級甚至統籌地區的醫保管理部門”。政策最終落地時，“是按照通用名制定支付標準，還是在同一通用名下分組制定標準，甚至仍為一藥一付，不得而知”。

“我國制定醫保藥品支付標準不是一項簡單的任務，但也并非遙不可及。”國家衛生計生委衛生發展研究中心顧雪非博士強調，醫保支付改革除了改變微觀層面的支付標準，還包括中觀層面的支付方式改革、宏觀層面的總額預付制度調整，這些都會對合理用藥起到促進作用。“但改革的關鍵因素還包括醫療機構補償機制、人事薪酬制度等，綜合施策才能真正實現醫改目標，支付標準只是手段之一。”

原標題：重構利益格局要跨幾道坎兒