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膀胱癌的臨床表現及并發癥有哪些陳曉北京大學腫瘤醫院

淺表性膀胱癌是指從tag1至t1g3所有腫瘤，包括tis原位癌在內。在新發膀胱癌中約75%到85%為淺表性膀胱癌。若不進一步治療會約有70%有可能復發。淺表性膀胱癌復發的原因現在尚有爭議，而他的復發卻與多種因素密切相關。分析研究這些因素在膀胱癌復發中的所用和意義對于早期診斷和及時有效的治療，遠期預后的估計有一定幫助。本文就淺表性膀胱癌復發的原因及多種因素的研究進展做一綜述。

　淺表性膀胱癌復發的原因：

　1、膀胱癌多中心性生長：膀胱移行上皮的多中心性最近被頻繁的報道。andres認為膀胱癌患者從起病開始往往會呈現多中心性腫瘤。而幾個腫瘤的同時生長也提示我們這些腫瘤將趨向慢性，也就是說，她的復發概率是單發腫瘤的3倍多。而腫瘤的是否多中心性也成為了判斷腫瘤復發危險度的最重要指標之一。淺表性膀胱癌的多中心性一般被歸因為脫落上皮的種植和整個膀胱上皮對致癌因素的不穩定性。下面逐一敘述。

（1）膀胱癌移行上皮的不穩定性：膀胱粘膜移行上皮已被證明進化中存在基因的缺陷和染色體異常。實驗表明，93、6%的反復復發膀胱癌患者第7對染色體發生變化，而63、8%，和87、2%的患者分別于第9對染色體和第17對染色體發生變化。相對對照組明顯在畸變率上明顯增多。染色體的異常改變引起正常表達產物的減少和異常表達產物的增多。如腫瘤表面的mhc-1,2類分子表達的丟失和減弱。而染色體17上的畸變引起了野生型p53表達的畸變，從而使復發率大大增加。okmuru對19名患者的調亡基因bcl-2進行檢測，發現復發組陽性率36、8%，而初發組則高達78、9%。近來droller發現端粒酶也與膀胱癌的復發有關。

（2）種植學說：takahashi的研究表明上尿路腫瘤以及膀胱腫瘤復發的細胞來源于同一起始細胞。這在一定程度上證明了種植學說。而pode早在1987就體外模擬了腫瘤細胞和基質的粘附過程，并通過實驗指出通過術后立即灌注化療藥物等方法制止腫瘤細胞粘附種植能夠有效預防膀胱癌的復發。而在術后再造膀胱的患者中，膀胱癌復發依然是影響預后的一個重要原因，其中由于切緣種植可能是一個很重要的原因。

　2、膀胱的特殊環境：尿液環境中中含有bbn（n-丁基-n-4羥基丁基亞硝胺）等致癌物質，而膀胱粘膜移行上皮顯然對這些致癌物質比較敏感，這不僅是引發膀胱癌的重要原因，也是術后復發的原因之一。目前以手術治療為主，化療，放療為輔的治療方法，顯然無法改變尿的致癌性質，因此目前保留膀胱手術，膀胱癌復發很難避免。而前列腺肥大者由于尿液儲留的緣故容易發生膀胱癌，而解除梗阻可以降低膀胱癌復發的危險。

　　3、免疫缺損：膀胱癌患者具有明顯的免疫功能的抑制和缺損，表現為外周血總t，t1，nk，巨噬細胞的數量減少，cd8細胞增多，cd4/cd8比值降低，淋巴細胞軟化，刺激指數，nk細胞活性及il-2誘生水平低于正常組。所以通過灌注卡介苗（bcg），可以誘發局部免疫反應，或直接局部注射干擾素（ifn），增強免疫反應可以有效預防膀胱癌的復發。

　　4、手術方法的缺陷：淺表性膀胱癌無論是開放型手術還是經尿道切除術（tur），都可能因辨認不清或操作不熟而造成腫瘤殘留，或手術種植，導致早期復發。一些位于特殊位置的腫瘤因操作困難也可能導致切除不完全。如位于三角區的膀胱癌因其位于粘膜下層，且于輸尿且與輸尿管開口臨近而使切除深度或范圍不夠造成腫瘤殘余，造成術后早期復發。erckert等對910例膀胱癌病人復發原因分析，在所有影響因素中發現，位于頸口，三角區及后尿道的腫瘤要遠比其他位置的腫瘤更易復發，是近期最主要的復發影響因素之一。這可能與這些結構位置的解剖結構有關，難以操作。（實習編輯：劉媛）