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胃胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術

過去對胃、十二指腸潰瘍穿孔治療的傳統觀念是立即手術修補或切除。隨著中西醫結合治療急腹癥的發展，這種觀念現已有所改變，非手術治療率逐漸增加，手術適應證已漸被局限。

胃潰瘍穿孔修補術：（1）縫合穿孔處（2）覆蓋大網膜（3）固定大網膜

較大潰瘍穿孔大網膜嵌入修補術：（1）菱形切除潰瘍（2）橫行縫合胃壁切口（3）覆蓋大網膜

較大胃潰瘍穿孔切除縫合術：（1）潰瘍部位（2）菱形切除潰瘍，延長切口（3）橫行縫合腸壁切口（4）覆蓋大網膜

較大十二指腸潰瘍穿孔切除縫合術

[適應證]

根據中西醫結合治療急腹癥的經驗，定出手術治療的適應證如下（包括胃切除術）：1.病人一般情況不佳，伴有休克或并有心、肺、肝、腎等重要臟器病變，而腹膜炎又漸轉重者。

2.復雜性穿孔（如癌腫、出血、梗阻）或疑有其他急腹癥需立即手術者。

3.腹膜炎嚴重，腹腔積液多，腸麻痹重，腹脹及中毒癥狀明顯者。

4.按非手術治療適應證治療6～12小時（一般不超過12小時）后，癥狀、體征不見緩解或反而加重者。

5.年齡在40歲以上，病史較久的頑固性潰瘍，或疑及胃潰瘍有惡性病變，以及飽食后穿孔者，可考慮手術治療。

[術前準備]

病人一般情況較差者，應進行適當的術前準備（如應用抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質平衡失調，補充血容量等），待病情好轉后才可進行手術。如病人已出現中毒性休克，也應在積極準備1～2小時后及時進行手術。

[麻醉]

年老體弱者以強化加局麻為宜；腹脹、腸麻痹嚴重，有嘔吐或誤吸嘔吐物的可能者，宜用氣管內麻醉；青壯年腹肌緊張者，宜選用硬膜外麻醉。

[手術步驟]

1.體位　平臥位

2.切口　一般采用上腹正中切口；術前疑及胃潰瘍穿孔者，可用左側經腹直肌切口；疑及十二指腸潰瘍穿孔者，可用右側經腹直肌切口。切開腹膜，吸盡腹腔內液體。

3.縫合穿孔　穿孔多在胃、十二指腸前壁，在穿孔局部常有纖維蛋白滲出物沉積，擠壓胃部可有液體及氣泡逸出，一般容易找到。有時穿孔處被大網膜、肝臟、膽囊等粘著覆蓋，可輕輕分離后顯露。如前壁未找到穿孔，應剪開胃結腸韌帶，檢查胃的后壁。周圍組織質地不很硬的較小穿孔，可用中號絲線沿胃壁長軸，跨越穿孔處作漿肌層間斷縫合3～4針；若系十二指腸穿孔，縫線應貫穿腸壁全層。然后，小心地逐一結扎，閉合穿孔。縫線暫不剪斷。

4.覆蓋大網膜　將大網膜拉至穿孔處加以覆蓋，然后將縫線松松地結扎固定。不宜結扎過緊，以免引起大網膜缺血壞死。

5.吸盡腹腔內液體　檢查穿孔縫合妥善后，再次檢查并吸盡腹腔內（特別是肝下及盆腔）的滲出液及食物殘渣。

6.縫合　按層縫合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下組織及皮膚。對污染較重的，應在腹腔內放置香煙引流或軟橡膠管引流，在皮下放置膠皮片引流。

[術中注意事項]

1.穿孔附近組織一般都有炎性水腫，較硬而脆，故縫合時應在穿孔周圍較正常的胃壁組織上進針。進針要寬而深，結扎時要在放松胃的牽拉下慢慢進行，但又不能扎得過緊，以免縫線割裂組織。

2.對穿孔較大，穿孔部組織脆弱，單純縫合有困難或單純縫合會發生梗阻者，可先穿縫線，暫不結扎，將一塊帶蒂或游離的大網膜覆蓋穿孔處，然后結扎閉合。

3.若胃潰瘍穿孔大，瘢痕硬，應先將潰瘍處胃壁作菱形切除，然后橫行縫合，并覆蓋大網膜，不能用單純縫合法修補。

4.若十二指腸潰瘍穿孔大，瘢痕硬，潰瘍又靠近幽門者，作菱形切除后宜自兩側角縱行延長切口，再橫行縫合作幽門成形術，以免引起幽門梗阻。

5.若懷疑有潰瘍并發惡性病變時，應在穿孔處取活組織作冰凍切片檢查。如病理證實為惡性，在病人情況允許時，應按胃癌進行切除。

[術后處理]

1.術后（全麻病人在清醒后）采取半坐位，以防發生膈下膿腫。

2.術后禁食，繼續胃腸減壓，靜脈輸液維持營養，一般在2～3日后腸蠕動恢復，即可拔除胃管，開始進流質飲食。