深靜脈血栓形成系指血液不正常地在深靜脈內凝結，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，血栓形成大都發生于制動狀態，尤其是手術后，致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態三大因素。最常見的臨床表現是一側下肢突然腫脹，若形成股青腫，則起病急驟，劇烈疼痛，下肢明顯腫脹，皮膚紫紺色，足部動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫大多超過39℃，常常出現靜脈性壞疽。
本病常與手術的關系最為密切，因此，術后早期下床活動或床上被動活動（肢體按摩、足部行伸屈運動等）等預防措施是杜絕本病發生的關鍵手段之一，而一旦下肢深靜脈血栓形成，若原發于髂股靜脈血栓形成而病期不超過48小時者，可采用fogarty導管取栓術，此外非手術療法包括對癥、溶栓、抗凝和祛聚療法等。
常見護理問題包括：①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊亂；④體溫過高；⑤有皮膚完整性受損的危險。
一、疼痛
相關因素：
1 受累靜脈內血液瘀滯，回流受阻。
2 動脈痙攣。
3 栓子引起的炎癥反應。
主要表現：
1 主訴患肢劇烈疼痛。
2 表情痛苦、呻吟不止。
3 患肢明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動脈搏動消失。
護理目標：
1 病人主訴疼痛感減輕或消除。
2 病人能掌握自我調控減輕疼痛的方法。
護理措施：
1 觀察疼痛的性質、持續時間和程度。
2 囑病人臥床休息，抬高患肢，促進血液回流，減輕靜脈內壓力。
3 局部濕熱敷。
4 按醫囑準確執行溶栓、抗凝、祛聚療法，并觀察病情變化。
5 每4小時觀察一次患肢皮膚溫度、色澤、彈性及肢端動脈搏動情況并進行記錄。
6 每天測量雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況，為調整治療方案提供參考資料。
7 同情、關心病人，對其進行心理護理，指導其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對疼痛的感覺。
重點評價：
1 病人的疼痛感是否減輕。
2 患肢腫脹消退程度。
二、自理缺陷
相關因素：
1 患肢劇烈疼痛。
2 患肢明顯腫脹、感覺遲鈍。
主要表現：
1 主訴由于患肢劇痛，行走困難，自理不便。
2 患肢腫脹嚴重，病人因疼痛處于被動體位。
護理目標：病人臥床期間生活需要能得到滿足。
護理措施：
1 床旁備呼叫器。
2 常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壺、便器等）放在病人伸手可及的地方。
3 指導病人床上使用大小便器。
4 便后協助病人做好會陰部及肛周的清洗工作。
5 為病人提供適合就餐的體位。
6 協助病人擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次。
7 協助病人進行晨、晚間護理。
8 對病人進行心理疏導，使其在接受治療的同時，主動發揮自我護理的能力，做些力所能及的事情。
重點評價：病人的生活需要是否得到滿足。
三、睡眠紊亂
相關因素：
1 環境改變。
2 患肢劇痛。
3 對疾病轉歸不了解導致的精神困擾。
主要表現：
1 主訴入睡困難，疲倦。
2 精神萎靡不振。
護理目標：
1 病人能講述和掌握促進睡眠的方法。
2 病人主訴睡眠得到滿足，表現精力較充沛。
護理措施：
1 提供安靜、舒適、無不良刺激的環境。
2 各項治療、護理及檢查盡量集中進行，減少頻繁刺激。
3 臥床休息，患肢抬高略超過心臟水平，促進血液回流，減輕淺靜脈內壓力，使疼痛減輕。
4 做好心理護理，講解本病的發展過程及治療、護理要點，消除病人的緊張心理，使病人能夠進行自我調節，解除其精神困擾。
5 告訴病人睡前避免喝咖啡、濃茶等刺激性飲料，宜喝熱牛奶或聽輕音樂，使大腦放松，促進睡眠。
6 按醫囑使用鎮靜、催眠藥，并觀察其療效。
重點評價：
1 病人的睡眠質量有無改善。
2 采取促進睡眠的措施是否得力，效果是否滿意。
四、體溫過高
相關因素：
1 靜脈壁損傷。
2 栓子引起的炎癥反應。
3 患肢整個靜脈系統全部阻塞，同時引起動脈強烈痙攣（股青腫）致毒素吸收。
主要表現：
1 主訴唇干舌燥，咽喉疼痛。
2 煩躁不安、呻吟、神志模糊。
3 體溫>39℃。
護理目標：
1 病人體溫恢復正常。
2 病人口腔粘膜/組織無異常改變。
3 病人或家屬理解并能接受高熱時的護理方法。
護理措施：
1 為病人進行口腔護理每天2-3天，一般選用生理鹽水、2%-3%硼酸水、朵貝液漱口，起到清潔口腔、預防感染的作用。
2 為病人提供流質或半流質清淡飲食，防止過硬、過咸、以及辛辣刺激性食物，以免損傷和刺激口腔粘膜。
3 口唇干裂者，涂以少許石蠟油保護。
4 鼓勵病人多飲水。
5 病人體溫超過39℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等；必要時給予藥物降溫，降溫30分鐘后復測體溫，觀察并記錄降溫效果。
重點評價：
1 降溫措施是否有效，體溫如何。
2 口腔粘膜有無異常改變。
五、有皮膚完整性受損的危險
相關因素：患肢腫脹，需臥床休息2周以上，局部皮膚受壓過久，血液循環不良，營養障礙。
主要表現：
1 主訴骶尾部疼痛。
2 骶尾部皮膚發紅。
護理目標：
1 病人皮膚完整無損。
2 病人或家屬能接受預防褥瘡的措施。
護理措施：
1 睡氣墊床或骶尾部墊氣圈或海綿墊。
2 用樟腦酒精或紅花酒精按摩受壓部位，每天2-3次，促進血液循環。
3 做好晨、晚間護理，保持病人肌膚清爽、舒適。
4 保持床單位平整無皺、清潔干燥、無渣，減少刺激皮膚的不良因素。
5 協助病人活動下肢，如擠壓小腿腓腸肌、足背伸屈運動等，促進小腿靜脈血液回流，經常翻身，減少局部受壓時間。
重點評價：
1 病人有無皮膚破損。
2 病人或家屬是否能理解并接受預防褥瘡的方法。（實習編輯：張嵐）
01:39
01:16
01:56
01:19
02:13
Copyright ? 2004-2025 健康一線-健康視頻網（vodjk.com）All rights reserved.
陜公網安備 61019002000060號