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斜視應該怎樣預防呢 王樂今  北京大學人民醫院

【概述】

間歇性外斜視(intermitentexotropia)是介于外隱斜與共同性外斜視之間的一種斜視，是指視軸常常分開，最初是在看遠時發生，當看遠時，融合性散開幅度超過融全性集合幅度，即產生外斜，間歇性外斜視發生之前，先有外隱斜。

【治療措施】

1.睫狀肌麻痹屈光檢查有明顯屈光不正，特別是散光和屈光參差的患者，為保證視網膜清晰像，應該全部矯正；外科伴有近視乾，應該全矯；外斜伴有遠視者，矯正遠視將減低調節性集合，使外斜增加，需要全矯還是部分矯正，要完全取決于遠視程度、患者年齡和ac/a比值，通常小于+2.00d嬰幼兒，可不予矯正，較大患者為避免屈光性疲勞，矯正遠視通常是必要的。年老人有外斜伴老視眼，調節減弱，如有遠視，需要矯正，可以給最小度數以利于看近。2.負球鏡用負鏡矯正間歇性外斜視，可做為一暫時性措施，或放于雙焦點鏡上半部，以治療分開過強；或放于雙焦點鏡下半部，以治療集合不足，刺激其調節性集合，控制外斜，這種治療方法，不應提倡，患兒用這種方法治療，常引起視力疲勞。

3.三棱鏡及遮蓋療法底向內三棱鏡可加強雙眼中心凹刺激，約有1/2～1/3偏斜可用三棱鏡刺激融合得到矯正，最近有人提出在間歇性外斜視初期，遮蓋為一良好的非手術治療方法，用這種方法治療，大約40%患者其顯斜(看遠)可以變為隱斜。早期的間歇性外斜視，因為大部分時間為外隱斜，顯斜次數不多，偏斜度不大，不主張手術治療。

4.手術治療對竭生外斜視手術最適宜年齡目前還有爭論。有人主張手術愈早愈好，否則會變成恒定性外斜。lyle認為由于多數間歇性外斜視看遠融合力良好，有雙眼視，2～3歲或10歲以后手術結果幾乎相同，可以觀察數年。jampolsky主張對視力未成熟嬰幼兒，為避免手術過矯，主張延緩手術，用負球鏡加強融合，交替遮蓋預防抑制發生，若融合功能迅速惡化，或斜角穩定時要考慮手術。

手術指征由融合控制情況，斜角大小和患者年齡決定。生后不久外斜而沒有間歇性外斜視，要盡快手術；赫雨時認為遮蓋測量斜視度大于20△以上者；jampolsky謂15△以上；hiles主張大于20△以上的偏斜，有明顯的顯斜成分和視覺失代償者。從手術對視網膜對應的影響來看，間歇性外斜視為了消除復視及混淆的干擾，可以發生異常視網膜對應及抑制，手術最好時機是在尚未發展成抑制及異常視網膜對應之前，手術消除外斜。

于鋼對77例間歇性外斜視術后隨訪結果表明，年齡愈小，手術后恢復正常雙眼視的機率愈高，而大多數成年人術后即使眼位得到矯正，亦不能恢復正常雙眼視功能。臨床上掌握最佳手術時機并不容易，如果年齡太小，檢查不合作，手術量不易掌握，使再手術率增高。認為4.5歲左右，智力正常的間歇性外斜視兒童，經反復訓練，可配合一般眼位檢查，此為手術合適時機。jampolsky對竭生外斜視，不同年齡手術。結論：手術愈早，手術次數愈多，再手術率愈高，弱視和融合丟失的危險愈大。

我們認為對進行性間歇性外斜兒童，偏斜度大于20△者，顯斜期超過50%時間以上者，可根據其偏斜度大小，以及遮蓋試驗設計手術方案，若遮蓋30～45分鐘后，其偏斜度，看錠大于看近至少15△，做雙側外直肌后徙，手術量可根據每個醫師試驗、方法而定。若遮蓋試驗，看近斜角大于看遠斜角至少15△，并小于55△，可做雙側外直肌后徙或于非主眼后徙-截腱手術。如外斜大于55△，可做三條肌肉，主眼做外直肌后徙，非主眼做后徙-截腱手術。若外斜大于70△，做雙側后徙-截腱手術。

對于所謂側位非共同性問題，應予以特殊考慮，若患者向左側及右側注視時，斜視度比第一眼位小至少20%，則有明顯過矯危險，特別是對視力尚未發育成熟的患者，為此，對側位非共同性患者，應避免做雙側外直肌后徙術，如對非主眼做后徙-截腱術，應每側少做1mm。

對視力尚未成熟的患兒，應主張欠矯，因輕度過矯為內斜狀態，比輕度欠矯為外斜狀態容易發生單眼注視綜合征，并有可能形成抑制性暗點，導致發育性弱視。相反，如果患者視力已發育成熟，輕度過矯10～20△是理想的，它最終將產生穩定的結果。過適在于25△，即使在視覺成熟患者亦應避免，這樣的過矯可形成盲點綜合征，妨礙術后融合。

如果患者有a征或v征，系由上斜肌或下斜肌功能過強引起，在做水平斜視手術同時，亦可做功能過強肌內減弱術，若上斜肌及下斜都有功能過強，則減弱任何一個斜肌均為禁忌。

5.過矯的處理有報告外斜術事過矯的患病率介于6%～20%。外斜術后，立即發生大度數過矯，患者應在24小時內再次手術，因為有可能發生肌肉丟失或滑脫，外直肌與內直肌相比，不易丟失。若機械因素內直肌過多量截腱，也可發生明顯過矯，但過矯量不如前者大。

內斜是共同性的，可等待觀察，術后10～15△內斜時，可完全消失。外斜術后小量過矯，還要取決患者年齡。視力尚未成熟兒童有小量過矯，應仔細觀察發展成抑制性暗點及發育性弱視。若患者無注視傾向，可行交替遮蓋，有中度注視傾向可行遮蓋治療。此外應再行驗光，有遠視應全矯，看近偏斜度較大，應用縮瞳劑或雙焦點鏡治療。經上述治療4個月，視力未做多少量，要象對待一位新患者一樣，不能單純恢復以前的外斜手術。

對視力成熟患過矯20△是理想的，術后6周仍有20△內斜，可行2次手術，手術時間應在第一次手術6個月以后施行。術前做牽拉試驗很重要，如發現牽制，則肌肉、結膜及筋膜囊都應適當后徙。

6.欠矯的處理外科術后殘留大度數外斜大于15～20△，可在第一次術后6～8周內行2次手術，這種情況應做為一個新病例來考慮。若殘余斜度看遠斜角等于看近斜角，第一次術式為后徙-截腱術，則另一眼可做同樣的手術；第一次術式為雙側外直肌后徙，可做一側外直肌邊緣性肌切開合并同側內直肌截腱。若殘余外斜看遠角大于看近斜角，第一次術式為雙側外直肌后徙術，則外直肌應再后徙或外直肌邊緣性切開術；第一次術式為后徙-截腱術，可做另一眼外直肌后徙術。做外直肌第2次手術時，最好同時后徙顳側球結膜，以防止瘢痕前移，抵消手術效果。

對輕度欠矯患者，殘余斜度小于15～18△，可用脫抑制及融合集合訓練，使之達到隱斜狀態。若患者為近視，應全部矯正，若為正視或遠視，可用睫狀肌麻痹劑以刺激調節性集合，使雙眼正位，使用上述方法獲得融合后，可減少滴藥次數，3日1次，并持續2個月，同時使用基底向內三棱鏡，其度數與欠矯度數一致，對視力成熟患者是有效的。【臨床表現】

間歇性外斜視常常發生于兒童的早期，最初僅在看錠時發生，隨著病情進展，間歇性外斜視的次數與時間，均有所增加，最后看近時亦可發生外斜。，間歇性外斜視的顯斜期，常于疲倦、疾病、瞌睡或注意力不集中時出現。間歇性外斜視在視覺未成熟兒童可有暫時性復視，很快即發生抑制，并有異常視網膜對應。常見癥狀是畏光，在戶外日光下，常常閉合一眼，其原因不明，估計患者在戶外看遠處目標，無近處物體刺激以使兩眼集合，亮的日光閃爍了視網膜，干擾了融合，患者由外隱斜變為明顯，但是也不一定肯定這樣患者閉一眼是為了避免復視，有可能的是亮的光線影響了間歇性外斜患者融合性集合幅度，使一眼閉合。

間歇性外斜視可以合并有a-v征，亦可伴有其他垂直性斜視，如分離性上斜視等。【輔助檢查】

應對所有斜視項目做檢查，特點注意對具有診斷意義斜角測定，如看遠時偏斜角，最好令患者注視>6m遠處目標，以充分檢查其外斜度數，確定外斜類型，因為治療時機和治療方法不同。測量時要矯正屈光不正，以控制其調節。若間歇性外斜視僅是在看遠時出現，并且看遠斜角大于看近斜角至少在15△，應做遮蓋試驗，一眼遮蓋30～45分鐘，當去掉遮蓋時，兩眼必須保持分離狀態，即一眼去掉遮蓋時，另一眼必須通用遮眼板擋住，打開時用三棱鏡勻替遮蓋試驗迅速測量看近斜度，然后再查看遠斜度，不讓患者有融合機會，將其結果與遮蓋前的斜度相比較。burian和franceschetti觀察一組237例外科患者，僅有10例為分開過程型。由此看來，大部分外斜患者看遠斜角大于看近斜角，應歸于類似分開過強型。測量上轉及下轉的偏斜度，確定有無a-v征。

測量向左側及向右側注視時斜角，是否有任何側位的非同性(lateralincomitance)問題，從定義上講，側位非共同性是指外斜患者，向兩側看時，偏斜度比第一眼位偏斜度小20%，臨床實踐證明，有側位非共同性患者，很容易手術過矯，并造成內科v征。

檢查立體視銳：患者在隱斜期，也必須測量其立體視，如立體視不正常，說明間歇期顯斜所引起立體視下降，數月內立體視繼續下降則有力說明是手術矯正間歇性外斜視的手術指征。（實習編輯：大北）