推薦觀看

03:16

心肌炎患者會(huì)有怎樣的臨床表現(xiàn) 劉文嫻  首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

一.發(fā)病原因

幾乎每一組病毒都可引起特異性的嗜心性病毒疾病，其中以引起腸道和上呼吸道感染的委員長病毒感染最多見。但很多呈亞臨床型，目前已證實(shí)能引起心肌炎的病毒包括：①小核糖核酸病毒：腸道病毒如柯薩奇(coxsackie)、埃可(echo)、脊髓灰質(zhì)炎病毒、鼻病毒等;②蟲媒病毒：如黃熱病毒、登革熱病毒、白蛉熱病毒、流行性出血熱病毒等;③肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型和δ型肝炎病毒;④狂犬病病毒;⑤流感病毒;⑥副黏病毒：如流行性腮腺炎病毒、麻疹、呼吸合胞病毒等;⑦風(fēng)疹病毒;⑧天花病毒;⑨皰疹病毒：如單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、巨細(xì)胞病毒等;⑩腺病毒;?呼吸道腸道病毒;?腦心肌炎(encephalomyocarditis)病毒;?淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎病毒等。在上述諸多病毒中，以柯薩奇病毒b組1～5型(尤其3型最常見)和柯薩奇a組病毒中的1、4、9、16和23型病毒，柯薩奇病毒的b組為人體心肌炎的首位病原體，按其分型以2、4二組最多見，5、3、1型次之;a組的1、4、9、16、23各型易侵犯嬰兒，偶爾侵入成人心肌。埃可病毒中的6、11、12、16、19、22和25型病毒、流行性感冒病毒，流行性腮腺炎及脊髓灰質(zhì)炎病毒最常見。

二.發(fā)病機(jī)制

(一)病毒直接作用

實(shí)驗(yàn)中將病毒注入血循環(huán)后可以心肌炎。病毒經(jīng)血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶細(xì)胞作用，亦稱為病毒復(fù)制期，是發(fā)病早期病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)復(fù)制并直接作用心肌，引起心肌損害和功能障礙。有人將柯薩奇b病毒感染小鼠3天后，即能發(fā)現(xiàn)心肌已發(fā)生散在壞死病灶，感染5～7天后有明顯炎性細(xì)胞浸潤和心肌壞死。病毒感染機(jī)體后所致病變主要靠機(jī)體細(xì)胞膜的受體，業(yè)已證實(shí)，柯薩奇b型病毒的受體定位在人的第19號染色體上。因人的心肌細(xì)胞膜上存在柯薩奇病毒b、a型的受體，又能翻譯該類病毒信息，因此該類病毒可在心肌細(xì)胞內(nèi)增殖、復(fù)制，導(dǎo)致心肌損傷。此外，病毒也可能在局部產(chǎn)生毒素，導(dǎo)致心肌纖維溶解、壞死、水腫及炎性細(xì)胞浸潤。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性暴發(fā)性病毒性心肌炎和病毒感染后1～2周內(nèi)猝死者，病毒直接侵犯心肌，引起心肌損害可能是主要的發(fā)病機(jī)制。其依據(jù)為：從尸檢發(fā)現(xiàn)病毒存在于心肌中，以心肌分離所得病毒接種動(dòng)物可引起發(fā)病，血清中同型病毒的中和抗體滴定度增高。此外，以在急性期，主要在起病9天以內(nèi)，病人或動(dòng)物的心肌中可分離出病毒，病毒熒光抗體檢查結(jié)果陽性，或在電鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。

(二)免疫反應(yīng)　對于大多數(shù)病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前認(rèn)為主要通過免疫變態(tài)反應(yīng)而致病。實(shí)驗(yàn)與人體病毒性心肌炎起病9天后心肌內(nèi)已不能再找到病毒，但心肌炎變?nèi)岳^續(xù)，表明免疫反應(yīng)在發(fā)病中起重要作用。;有些患者病毒感染的其他癥狀輕微而心肌炎表現(xiàn)頗為嚴(yán)重;還有些患者心肌炎的癥狀在病毒感染其他癥狀開始一段時(shí)間以后方出現(xiàn);有些患者的心肌中可能發(fā)現(xiàn)抗原抗體復(fù)合體。以上都提示免疫機(jī)制的存在。實(shí)驗(yàn)中小鼠心肌細(xì)胞感染少量柯薩奇病毒，測得其細(xì)胞毒性不顯著;如加用同種免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增強(qiáng);如預(yù)先用抗胸脾抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性不增強(qiáng);若預(yù)先以柯薩奇b抗體及補(bǔ)體處理免疫脾細(xì)胞，則細(xì)胞毒性增加;實(shí)驗(yàn)說明病毒性心肌炎有細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制存在。研究還提示細(xì)胞毒性主要由t淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)。臨床上，病毒性心肌炎遷延不愈者，e花環(huán)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、補(bǔ)體c均較正常人為低，抗核抗體、抗心肌抗體、抗補(bǔ)體均較正常人的檢出率為高，說明病毒性心肌炎時(shí)免疫機(jī)能低下。最近發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎時(shí)自然殺傷細(xì)胞的活力與α干擾素也顯著低于正常，γ干擾素則高于正常，亦反映有細(xì)胞免疫失控。小鼠實(shí)驗(yàn)性心肌炎給免疫抑制劑環(huán)孢霉素a后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后給藥則使死亡率降低。

silber在研究1918年和1957年全世界流感流行的心肌炎時(shí)指出：在流感急性期很少有心臟并發(fā)癥，臨床上明顯的流感心肌炎多在恢復(fù)期出現(xiàn)，即在原發(fā)感染完全恢復(fù)后發(fā)生，流感嚴(yán)重程度與其引起的心臟病變不平行，流感后心肌炎的發(fā)生率相當(dāng)于a型溶血性鏈球菌感染后風(fēng)濕熱的發(fā)生率。在小鼠柯薩奇b病毒性心肌炎模型中，用光鏡及免疫組化電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)自然殺傷(nk)細(xì)胞首先出現(xiàn)反應(yīng)，繼之致病毒性t細(xì)胞及激活的巨噬細(xì)胞在靶心肌區(qū)密集，通過細(xì)胞介導(dǎo)免疫損傷心肌。晚近，deguchi對8例病毒性心肌炎患者作心內(nèi)膜心肌活檢，在電鏡下發(fā)現(xiàn)有病損心肌細(xì)胞與巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞相集聚，有抑制性t細(xì)胞增加，表明細(xì)胞免疫在本病發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用。與此同時(shí)，有人發(fā)現(xiàn)在病毒性心肌炎的心肌內(nèi)可找到免疫球蛋白(igg)和補(bǔ)體(β1c)，表明有體液免疫反應(yīng)的存在。免疫反應(yīng)的發(fā)生，可能由病毒本身，也可由于病毒與心肌形成抗原、抗體復(fù)合體所致。業(yè)已證實(shí)，柯薩奇b組病毒與心肌有交叉抗原性，通過免疫反應(yīng)可間接致病。晚近有人觀察病毒性心肌炎患者的免疫狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)e-玫瑰花環(huán)形成細(xì)胞(e-rosette forming cell，e-rfc)較正常低，雖免疫球蛋白及總補(bǔ)體(c)無大變化，但c3值降低，免疫球蛋白igg偏高，20%～30%病例抗心肌抗體陽性，γ球蛋白在心肌纖維膜沉積等。上述資料均支持本病的免疫致病機(jī)制，表明病毒性心肌炎病人同時(shí)存在細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)。

以上資料提示病毒性心肌炎早期以病毒直接作用為主，以后則以免疫反應(yīng)為主。在病毒性心肌炎發(fā)病過程中，某些誘因如細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、妊娠和缺氧等，都可能使機(jī)體抵抗力下降而使病毒易感而致病。(實(shí)習(xí)編輯:張曉雪)