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壺腹部周圍癌在手術前能確診嗎 樓文暉  復旦大學附屬中山醫院

胰、十二指腸切除術能夠有效延長生存期,術后死亡率低,是治療壺腹周圍癌的首選方法,因此,判斷腫瘤是否能被切除直接影響患者的治療與預后。本研究回顧性分析35例確診為壺腹周圍癌msct增強掃描所見,并與手術或十二指腸胰膽管造影(ercp) 檢查結果進行對照,以探討msct對判斷壺腹周圍癌可切除性的價值。

1 　材料和方法

回顧性分析msct增強掃描對壺腹周圍癌診斷準確性。先看一下本研究是怎樣設計的吧！

1.1 　一般資料　本組35例壺腹周圍癌中,男28 例,女7例,年齡34～83 歲,平均58.3歲。病例均為2000.2.01～2004.2.05 在解放軍總醫院經ct 檢查后,由手術病理或ercp活檢病理確診。

1.2 　ct檢查　應用ge lightspeed16 和ge light speed plus 多層螺旋ct掃描儀行平掃和動態增強雙期掃描。

掃描條件: 120kv ,300ma ,層厚5.0mm ,層間距5.0mm ,螺距為1.375。掃描前5 min口服清水500ml 。使用非離子型造影劑(安射力320mg/ml) 90ml 行靜脈團注動態增強掃描,注射速度3.5m/s ,注藥后25、60s 分別行動脈期、靜脈期掃描。

1.3 　分析方法　回顧性分析35例壺腹周圍癌的msct表現,結合手術、ercp 檢查所見對照分析,探討msct在判斷壺腹周圍癌可切除性中的作用。

2 　結果

2.1 　msct 檢查結果　35例均發現腫瘤,增強掃描腫瘤本身呈不同程度增強,其中34例合并肝內外膽管擴張、8例有不同程度的胰管擴張、7例十二指腸受累、6例胰頭受累、7例胰腺及十二指腸均有受累、腹腔內或腹膜后腫大淋巴結8例、2例肝轉移并腹水。16例因腫瘤較大需要觀察其與周圍組織關系,或是腫瘤在橫斷位顯示不良者,在常規掃描后行三維重建。術前判斷26例腫瘤可手術切除,9例不能手術切除,其中7例周圍組織與血管廣泛受累、2例有遠處轉移。

2.2 　治療　腫瘤切除19例,其中17例行胰、十二指腸切除術、2例行腫瘤局部切除,6例行膽腸吻合術及胃空腸吻合術,5例行內支架膽汁引流,2例經皮肝穿膽汁外引流,1例行內、外引流,2例僅給予營養支持治療。

2.3 　手術或ercp檢查所見　34例合并肝內外膽管擴張、8例有不同程度的胰管擴張、6例十二指腸受累、10例胰頭受累、11例胰腺、十二指腸均受累。

3 　討論

討論一下msct的優勢、術前準備、壺腹周圍癌msct表現，以及有哪些禁忌證。

3.1 　msct的優勢　msct掃描速度快,在十幾秒內即可完成腹部相應區域的薄層掃描,同時由于薄層掃描,使得縱向分辨力提高至1.25～2mm ,或者在常規掃描后進行薄層重建,同樣可以得到令人滿意的圖像質量,有利于早期發現、診斷腫瘤,從而較早切除腫瘤。對于壺腹部腫瘤的觀察主要采取多平面重建(multiple planet reconstruction,mpr) 、曲面重建(curve reconstruction,cr)、最小密度投影重建(minimum intensity projection ,minip) 三種方法。mpr 可同時觀察橫、冠、矢狀位并實現任意角度重建,任意角度重建可以選擇最適合的橫、冠、矢狀位,清晰、完整、直觀地顯示腫瘤及周圍結構(圖1～4)。msct檢查相對于其它檢查不但無創傷、檢查方便快捷、圖像質量高,而且價格較便宜。

3.2 　msct檢查前應注意患者的準備,ct對于胃腸道的顯示有其局限性,但在ct掃描前5min口服清水500ml大大提高了十二指腸降部腸腔的顯示,可直接顯示突入腸腔內的腫瘤引起的充盈缺損、十二指腸梗阻、狹窄,及其以上部位的擴張。如果掃描前口服濃度為2 %的對比劑,十二指腸腔會被對比劑充盈,不便于觀察腫瘤與十二指腸的關系,嚴重時會影響到三維重建時血管的顯示,影響可切除性的判斷。

3.3 　壺腹周圍癌msct表現

常規平掃:

(1)膽總管末端突然截斷,壺腹部軟組織密度腫塊或結節或增厚的膽管壁(35 例);

(2)肝內外膽管擴張(34例)及胰管擴張(8例);

(3)腹腔內及腹膜后腫大淋巴結(8例);

(4)肝臟轉移和腹水:肝轉移灶呈多發低密度腫塊,其中心可見壞死,腹腔內可見腹水征象(2 例)。

動態增強掃描:更加清晰顯示腫瘤本身位置、形態、增強幅度及其變化、腫瘤與周圍組織關系,

(1)在動脈期腫瘤顯示不均勻增強,在靜脈期增強幅度呈下降趨勢;

(2)對于較大的腫瘤,增強后便于判斷與周圍組織的關系,本組中msct判斷7 例合并腸系膜上動脈受累,2例肝轉移,腫瘤已不可切除;7 例腫瘤侵及十二指腸,6 例胰腺受累,7例腫瘤侵及胰腺及十二指腸,并導致十二指腸腸腔狹窄或梗阻;

(3)擴張的膽管與胰管顯示更加清晰,鄰近腫大淋巴結無增強;肝內轉移灶的非壞死區可有增強。壺腹周圍癌絕大部分合并肝內外膽管擴張,腫瘤多有不同程度增強,而胰頭癌只在腫瘤侵及膽總管或腫瘤巨大壓迫膽總管時才出現膽管擴張。另外, 胰腺癌多為乏血供腫瘤,增強掃描無明顯增強,以上可作為壺腹周圍癌與胰頭癌的影像學鑒別點

3.4 　msct增強掃描能夠清晰壺腹周圍癌的侵犯范圍、腫瘤周圍血管的情況、腫大淋巴結,以及有無腹腔內其他器官的轉移,是msct判斷壺腹周圍癌可切除性的主要依據。其中腫瘤周圍血管的受累情況最為重要,一旦腫瘤包繞腸系膜上動、靜脈,則無法手術切除。msct判斷周圍組織受累情況與病理結果有一定的差異,但是由于壺腹周圍癌的根治性手術為胰、十二指腸切除術,即使腫瘤未侵及胰腺、十二指腸,亦應切除。壺腹周圍癌組織學上多屬于高分化性腺癌,早期病例較少發生局部或遠處的淋巴結轉移。即使有膽總管旁或十二指腸后部的局部淋巴結轉移,亦不妨礙做根治性的胰、十二指腸切除, 手術后的5年生存率達30%～40%;但如已有遠處淋巴結轉移(如腹腔動脈周圍淋巴結,腸系膜、腹主動脈旁淋巴結等) 或廣泛轉移,則不能手術切除。亦有少數的壺腹周圍癌的細胞分化程度低,呈浸潤性擴展至鄰近的結構,侵犯神經周圍淋巴間隙,并轉移至十二指腸后、胰腺上方的淋巴結,若手術時間較晚,則難于徹底切除。目前,壺腹周圍癌尚無統一的分期標準,一般認為當腫瘤直徑大于2.0cm 時預后較差。當腫瘤合并遠處器官轉移(肝轉移最常見)時患者臨床癥狀重,手術切除腫瘤已無意義,主要治療是緩解癥狀,提高患者生存質量。

3.5 　行腫瘤局部切除的2例患者均符合胰、十二指腸切除術適應證,但因本人要求,僅行腫瘤局部切除術。msct判斷可行胰、十二指腸切除術而未接受手術的7名患者中,4 例因其它原因(本人或家屬拒絕、經濟困難等) 不接受胰、十二指腸切除手術而選擇了其它治療方法,2 例年齡在80 歲以上,合并其它基礎疾病,屬于胰、十二指腸切除手術禁忌證,1 例因腫瘤與周圍組織粘連固定未能切除。由此可見,不考慮其他因素術前msct 檢查判斷的26 例可行手術切除的病例中實際有25例可行手術切除,正確率達96.2%。研究表明,ct橫斷位診斷動脈受累準確率高達86% ,cta 診斷靜脈受累正確率達92% ,三維重建技術對于判斷腸系膜上血管受侵的準確率高達95%,手術前三維重建預測壺腹周圍癌切除可能性的準確率高達98%,本組結果基本與上述研究結果相近。

3.6 　胰、十二指腸切除術的禁忌證為腹腔內已有廣泛轉移;腫瘤侵犯腸系膜上血管;嚴重營養不良、重度梗阻性黃疸、全身情況差、高齡、重要器官功能衰退,不能承受大手術者。msct 增強掃描檢查能夠清晰顯示腫瘤范圍、壺腹周圍及腹膜后腫大淋巴結、腫瘤是否包繞周圍血管、有無遠處轉移等征象。因此msct 增強掃描能夠術前確定腫瘤是否被固定及被切除的可能性。文獻報道,ct結合ca1929 (carbohydrate antigen 1929，碳水化合物抗原1929) 檢查診斷正確率足以判斷壺腹部腫瘤的可切除性。

3.7 　研究表明,壺腹周圍癌可切除者平均生存期為45.8 個月,不能手術切除者平均生存期為8個月,因此,msct 在判斷腫瘤可切除性的同時為估計預后提供了有重要價值的參考。只有早期診斷才能提高壺腹周圍癌的切除率,從而延長生存期。msct可發現直徑很小的早期腫瘤, 并明確診斷(圖5,6)。

總之,動態增強msct結合三維重建技術能夠使臨床醫生在術前獲得更直觀的印象,為不同患者制定其適合的治療方案,提出手術中的注意事項,為失去手術機會的患者免去了不必要的痛苦。（實習編輯：小雨）