胰腺癌占全身癌腫總數(shù)的１～２％，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率均有增長(zhǎng)趨勢(shì)。壺腹部癌是指膽總管下段和十二指乳頭的惡性腫瘤，比較少見(jiàn)，但其診治措施與胰頭癌有不少共同點(diǎn)，過(guò)去習(xí)慣上將它們合稱為壺腹周圍癌，故也并在本節(jié)內(nèi)介紹。
【治療】
（一）胰腺切除術(shù)
胰腺癌的根治方法為手術(shù)切除，由于胰腺癌的早期診斷不易，患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀至確立診斷的時(shí)間約為４～９個(gè)月，手術(shù)切除率在２４％以下，故多數(shù)報(bào)告的５年生存率在１０％以下。胰腺切除術(shù)分為：
１．胰十二指腸切除術(shù) 適用于胰頭癌和壺腹部癌。１９３５年ｗhipple采用這一手術(shù)以來(lái)，已有很多改進(jìn)，包括切除范圍以及重建的方式（見(jiàn)圖３3-５）。胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍一般應(yīng)包括部分胃、十二指腸、胰頭部及膽總管下段，胰腺切端的處理方法有
①胰管結(jié)扎后將胰腺切端縫合閉鎖；
②胰腺切端與空腸作端側(cè)吻合；
③胰腺切端與空腸作端端吻合。有的還在胰管內(nèi)放置塑料管作支架。重建手術(shù)包括膽囊（或膽總管）空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。鑒于淋巴轉(zhuǎn)移的比例很高，胰十 二指腸切除的同時(shí)應(yīng)常規(guī)加區(qū)域淋巴結(jié)清除，即在切除第１、２站手術(shù)的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加選擇性清除第３站淋巴結(jié)。
２．保留胃和幽門的胰十二指腸切除術(shù) １９７８年ｔraｖｅｒso首先創(chuàng)用此ｐｐｐｄ手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有：
①胃容量大，腸胃返流受到部份阻止，營(yíng)養(yǎng)狀況可見(jiàn)改善；
②手術(shù)時(shí)間縮短，不必行胃切除，十二指腸空腸吻合也較簡(jiǎn)便。上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院曾對(duì)胰頭癌較局限的病例施行此手術(shù)，近期效果好，術(shù)后胃潴留時(shí)間稍長(zhǎng)，胃腸減壓管放置５～７天即可。
３．全胰腺切除術(shù)
近年來(lái)，胰腺癌的多中心發(fā)病學(xué)說(shuō)越來(lái)越引起人們的重視，胰頭部癌除位于胰頭的主癌灶外，在整個(gè)胰組織的其他部位也可發(fā)現(xiàn)多發(fā)性小癌灶，這一發(fā)現(xiàn)為全胰腺切除術(shù)提供了重要的理論依據(jù)。近期報(bào)道胰腺癌多中心發(fā)病率為１９～２４％，并認(rèn)為胰十二指腸切除術(shù)后殘胰復(fù)發(fā)癌大多與殘胰內(nèi)的多發(fā)癌灶有關(guān)。全胰腺切除術(shù)從根本上消除了胰十二指腸切除術(shù)后胰漏并發(fā)癥的可能性，但有糖尿病和胰外分泌功能不全引起消化吸收障礙等后遺癥。
４．局限性胰切除術(shù) 多用于早期的胰體、尾部癌。
在胰腺切除術(shù)的適應(yīng)證及其所選用的操作方法中，下列問(wèn)題值得注意：
（１）胰十二指腸切除的手術(shù)創(chuàng)傷很大，應(yīng)慎重考慮其適應(yīng)證和可能性。不能單憑肉眼觀察而必須經(jīng)病理檢查方可做出診斷。如癌腫的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移病灶已超出根治手術(shù)的范圍，即使強(qiáng)行切除，也不能提高遠(yuǎn)期生存率。
胰殘端的處理方法不一。單純胰管結(jié)扎不作吻合而放引流，５０～１００％病人發(fā)生外漏，胰空腸粘膜對(duì)粘膜吻合者胰漏發(fā)生率為１４％，將胰殘端套入空腸內(nèi)則為１３％。各自可選用慣用的術(shù)式，但以不采用單純胰管結(jié)扎術(shù)為好。
由于胰十二指腸切除術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率為６～５０％，是否加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)尚存在爭(zhēng)論。最近ｃhrist等報(bào)道加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)的胃腸道出血發(fā)生率為１２％，而未加做者為９％。ｇraｃｅ等報(bào)道，加做或不加做迷走神經(jīng)切斷術(shù)的胃腸道出血發(fā)生率分別為９％和１２％，吻合口潰瘍發(fā)生率分別為４％和６％。
（２）胰十二指腸切除術(shù)有一期和分期完成兩種。分期手術(shù)延長(zhǎng)療程，又增加癌腫播散和轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，再次手術(shù)粘連多，操作較困難，故應(yīng)力爭(zhēng)一期手術(shù)切除。但屬下列情況還是以分期手術(shù)為妥：
①術(shù)中冰凍切片檢查未能明確診斷者；
②患者的病況過(guò)于嚴(yán)重而不能耐受一期手術(shù)者；
③患者術(shù)前黃疸較深并伴嚴(yán)重肝功能損害者。
（３）分期手術(shù)，主要是先解除梗阻性黃疸，以改善患者的全身情況，第一期手術(shù)操作盡量簡(jiǎn)單，如膽囊造瘺術(shù)。如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯，則先作ｐｔｃｄ，黃疸減輕后，再作切除手術(shù)。
（４）不論采用何種型式的胰十二指腸切除術(shù)，重建術(shù)中的吻合口排列次序應(yīng)以胰空腸吻合在先，其次為膽管空腸和胃空腸吻合，胰、膽管空腸吻合口與胃空腸吻合口之間的距離應(yīng)超過(guò)３０ｃｍ，方可避免胰、膽管的上行性感染。
（二）姑息性手術(shù)
對(duì)于不能切除的胰頭癌病例并已伴有十二指腸和膽總管梗阻者，可行胃空腸吻合和膽總管空腸吻合，以緩解其梗阻癥狀。至於尚無(wú)梗阻癥狀是否需作預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)，目前尚有不同看法。胃空腸吻合術(shù)有產(chǎn)生胃排空遲緩和吻合口潰瘍的危險(xiǎn)。sａrr等復(fù)習(xí)１９６５～１９83年１萬(wàn)例胰頭癌病例，因未能切除而單行膽道分流，其后有１６％病例發(fā)生十二指腸梗阻而需再次手術(shù)。因此，他們建議常規(guī)作預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)，并不增加手術(shù)死亡率。
（三）化療和放療
常用的化療藥物有５-氟尿嘧啶、絲裂霉素、阿霉素和鏈佐霉素，聯(lián)合用藥可使３０～４０％胰腺癌患者獲得暫時(shí)緩解，但最終效果令人失望。
ｈｉroｋａ等在切除術(shù)中以及術(shù)后給予放射治療３０００gy，１年生存率可自５０％上升至７５％，但兩年時(shí)無(wú)差別。美國(guó)國(guó)家癌腫研究所和胃腸腫瘤研究組（giｔｓｇ）在有對(duì)照的前瞻性研究中均證明切除術(shù)加術(shù)中照射是有效的。但在未切除腫瘤患者術(shù)后采用放療的效果不理想。如化療（氟尿嘧啶）和放療（４０ｇｙ）共同使用則可延長(zhǎng)生存期，平均為１０個(gè)月。
（四）并發(fā)癥的處理 晚期病例常發(fā)生下列并發(fā)癥。
1. 膽道梗阻
可行經(jīng)皮膽道引流（ｐｔｃｄ）或膽總管空腸吻合術(shù)。膽囊空腸或膽總管空腸吻合的死亡率分別為１６％和２０％，其生存期分別為５．３月和６．５月，但膽囊空腸吻合者常有黃疸復(fù)發(fā)和膽管炎的發(fā)生。
２．十二指腸梗阻
除因動(dòng)力紊亂外，可作胃空腸吻合，以解決營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的問(wèn)題。
３．疼痛
術(shù)中放射對(duì)緩解疼痛有效。胰腺癌引起的疼痛有三種原因，已如前述。術(shù)中或經(jīng)皮藥物內(nèi)臟神經(jīng)阻滯（酒精）是最常用的方法。ｌｅｕng用７５％酒精經(jīng)皮阻滯腹腔神經(jīng)叢，８５％病人疼痛解除，療效可持續(xù)２、３月。華山醫(yī)院外科采用腹臟神經(jīng)叢切除術(shù)，疼痛緩解可持續(xù)３～４月，可在探查術(shù)中證實(shí)胰腺癌未能切除時(shí)即予采用。（實(shí)習(xí)編輯：小雨）
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