1.概述 三尖瓣狹窄（tricuspid valve stenosis）是指三尖瓣的病損引起心臟在舒張期血液自右房流入右室時(shí)出現(xiàn)梗阻，單獨(dú)三尖瓣病變極少，多與二尖瓣疾病并存。三尖瓣狹窄為相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，我們介入的病例患者均為先天性男性，文獻(xiàn)報(bào)道多見(jiàn)于女性，絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，與二尖瓣狹窄相似，風(fēng)濕性三尖瓣狹窄的病理改變可見(jiàn)腱索有融合和縮短，瓣葉尖端融合，形成一隔膜樣孔隙。三尖瓣狹窄可合并三尖瓣關(guān)閉不全或與其它任何瓣膜的損害同時(shí)存在。三尖瓣狹窄后可致右心房明顯擴(kuò)大，心房壁增厚，也可出現(xiàn)肝，脾腫大等嚴(yán)重內(nèi)臟瘀血的征象。
2.病因 最常見(jiàn)是風(fēng)濕性，絕大多數(shù)由風(fēng)濕熱所致，少見(jiàn)原因有先天性的，如先天性三尖瓣閉鎖、右房腫瘤及類癌綜合征類癌性病變，心內(nèi)膜彈力纖維增生癥和右房粘液瘤等。癥狀進(jìn)展迅速的見(jiàn)右房腫瘤，類癌綜合征常同時(shí)伴有三尖瓣反流。風(fēng)濕性三尖瓣狹窄很少單獨(dú)存在，幾乎均同時(shí)伴有二尖瓣病變，多為二尖瓣狹窄。風(fēng)濕性心臟病患者中大約15%有三尖瓣狹窄，但臨床能明確診斷者僅為5%。
3.病理生理 三尖瓣如為風(fēng)濕所致，在風(fēng)濕熱治愈后遺留有三尖瓣交界處粘連，但瓣葉增厚不明顯，但三尖瓣交界處均有粘連，則呈隔膜狀，風(fēng)濕性者常伴關(guān)閉不全。正常三尖瓣口上下舒張期壓差不明顯，三尖瓣狹窄使右心房與右心室之間出現(xiàn)舒張期壓力階差。當(dāng)運(yùn)動(dòng)或吸氣使三尖瓣血流量增加時(shí)，舒張期右房和右房之間的壓力階差即增大；當(dāng)呼氣使三尖瓣血流減少時(shí)，此壓力階差可減小。若平均舒張期壓力階差超過(guò)0.53 kpa（4mmhg）時(shí)，即可使平均右房壓升高而引起體靜脈淤血，三尖瓣狹窄后壓差大于0.7 kpa（5 mmhg）時(shí)，可出現(xiàn)大循環(huán)靜脈淤血現(xiàn)象。表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肝腫大、腹水和水腫等。竇性心律時(shí)右心房a波極度增高，可達(dá)到右心室收縮壓的水平。靜息心排血量下降，運(yùn)動(dòng)時(shí)亦無(wú)增加，因此左心房壓，肺動(dòng)脈壓和右心室壓可無(wú)明顯升高。由于腔靜脈容積很大，阻力很低，右房淤血及壓力升高的癥狀遠(yuǎn)較二尖瓣狹窄為輕，右房室間壓力差，很少超過(guò)2.0 kpa（15 mmhg）。與二尖瓣狹窄同時(shí)存在時(shí)，右心排血量減少，能緩解二尖瓣狹窄所引起的肺動(dòng)脈高壓，減輕肺淤血，呼吸困難反而改善。
4.臨床癥狀 患者可有氣短、疲勞及腹部不適等自覺(jué)癥狀。三尖瓣狹窄所致低心排血量引起疲乏，體靜脈瘀血可引起頑固性水腫、肝臟腫大、腹水等消化道癥狀及全身不適感，由于頸靜脈搏動(dòng)的巨大“a”波，使病人感到頸部有搏動(dòng)感。雖然病人常同時(shí)合并有二尖瓣狹窄，但二尖瓣狹窄的臨床癥狀如咯血、陣發(fā)性夜間呼吸困難和急性肺水腫卻很少見(jiàn)。若病人有明顯的二尖瓣狹窄的體征而無(wú)肺充血的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮可能同時(shí)合并有三尖瓣狹窄。
5.體征
5.1心臟聽(tīng)診 胸骨左下緣或胸骨左緣3~5肋間有低調(diào)的舒張中、晚期隆隆樣雜音，收縮期前增強(qiáng)，有時(shí)雜音延伸到心尖部，可有震顫，肝臟收縮期前波動(dòng)。右側(cè)臥位深吸氣及直立位吸氣時(shí)雜音增強(qiáng)，呼氣時(shí)或valsalva動(dòng)作屏氣期雜音減弱。可伴舒張期震顫，可有開(kāi)瓣拍擊音。肺動(dòng)脈瓣第二心音正常或減弱。風(fēng)濕性者常伴二尖瓣狹窄，后者常掩蓋本病體征。
5.2其他體征 頸靜脈平均壓升高，三尖瓣狹窄常有明顯右心淤血體征，如頸靜脈充盈、伴有明顯“a”波及ｙ支下降緩慢。，呼氣時(shí)增強(qiáng)。晚期病例可有肝腫大，脾腫大，黃疸，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，全身水腫和腹水。腫大的肝臟可呈明顯的收縮期前搏動(dòng)。
6.診斷
6.1根據(jù)靜脈系統(tǒng)淤血，典型三尖瓣狹窄雜音，右心房擴(kuò)大的癥狀和體征一般即可做出診斷，對(duì)診斷有困難者可行右心導(dǎo)管檢查，若三尖瓣平均跨瓣舒張壓差在0.27kpa（2mmhg）以上，即可診斷為三尖瓣狹窄。應(yīng)注意與右房粘液瘤、縮窄性心包炎等疾病相鑒別。
6.2心電圖ｐⅱ，ⅲ，avf增寬振幅高，合并三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)可同時(shí)有右室肥厚圖型。右心房肥大，ⅱ及ⅴ1導(dǎo)聯(lián)p波高尖；由于多數(shù)三尖瓣狹窄患者同時(shí)合并有二尖瓣狹窄，故心電圖亦常示雙心房肥大。無(wú)右心室肥大的表現(xiàn)。
6.3右心導(dǎo)管檢查，三尖瓣舒張期出現(xiàn)跨瓣壓力階差，右房壓增高。
6.4超聲心動(dòng)圖檢查 三尖瓣的變化與二尖瓣狹窄時(shí)觀察到的相似，m型超聲心動(dòng)圖常顯示瓣葉增厚，三尖瓣前葉于舒張期平斜型下降，前葉的ef斜率減慢，舒張期與隔瓣呈矛盾運(yùn)動(dòng)、三尖瓣鈣化和增厚；二維超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷三尖瓣狹窄較有幫助，其特征為舒張期瓣葉呈園頂狀，瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)，瓣葉活動(dòng)開(kāi)放受限。其開(kāi)放幅度小于三尖瓣環(huán)的直徑。多普勒超聲在三尖瓣右室側(cè)可記錄到舒張期湍流，可估測(cè)跨瓣壓力階差。
6.5ｘ線心臟像 右房明顯增大，下腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈不擴(kuò)張，肺血不多。
7.治療
7.1一般治療 嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，應(yīng)用利尿劑，可改善體循環(huán)淤血的癥狀和體征，尤其是減輕肝臟淤血，改善肝功能。對(duì)外科手術(shù)，拔牙的患者在術(shù)前應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。根據(jù)患者個(gè)體情況謹(jǐn)慎選用下列藥物：如洋地黃，利尿劑，抗凝藥，鈣拮抗劑及ace抑制劑等藥。
7.2介入治療 對(duì)癥狀明顯，右心室平均舒張壓達(dá)0.53～0.67kpa（4～5mmhg），和三尖瓣口面積小于1.5～2.0cm2時(shí)，可作三尖瓣分離術(shù)或經(jīng)皮球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)。三尖瓣狹窄球擴(kuò)張術(shù)：采用局麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈，插入多功能導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈壓，右房壓，行右心房造影，確定狹窄，送入兩圈半鋼絲到右房，再送入擴(kuò)張球囊到右室，退出兩圈半鋼絲，送入操縱導(dǎo)絲，使球囊卡住三尖瓣口，手推造影劑使球囊充起，球囊腰形消失，擴(kuò)張成功。
7.3外科治療 器質(zhì)性三尖瓣狹窄較嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)做三尖瓣分離術(shù)，或瓣膜置換術(shù)，合并關(guān)閉不全也可考慮直視下作三尖瓣修補(bǔ)術(shù)，亦可行人工瓣膜置換術(shù)，最好用生物瓣。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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