近年來(lái)起搏器新功能如自動(dòng)頻率奪獲心房起搏方式，頻率平穩(wěn)功能，頻率適應(yīng)性功能的出現(xiàn)，以及雙心房同步或心房多部位起搏技術(shù)的臨床應(yīng)用，明顯提高了心房起搏的抗心律失常作用，使心房起搏已成為治療心房顫動(dòng)(房顫)的重要、有效的方法。
一、治療和預(yù)防心房顫動(dòng)的心房起搏方式
按照心房起搏部位，治療和預(yù)防房顫的心房起搏可分為兩種①單部位心房起搏：?jiǎn)尾课恍姆科鸩奈恢每稍谟倚亩⒏呶挥曳俊⒂覀?cè)房間隔、界嵴、冠狀靜脈竇開(kāi)口附近等部位。右心耳是目前最常采用的部位，僅需被動(dòng)固定方式的心房導(dǎo)線(xiàn)電極則可。而高位右房或房間隔心房起搏需主動(dòng)固定方式的心房導(dǎo)線(xiàn)電極。從治療和預(yù)防房顫的效果講，高位右房起搏可能最差，因?yàn)榉款澃l(fā)生的基質(zhì)之一是心房肌不應(yīng)期的頻率自適應(yīng)性降低，這種不應(yīng)期的病理性降低在高位右房部位最明顯，因而該部位起搏時(shí)，房顫的治療及預(yù)防效果差。房間隔部位起搏可能是最好的選擇，因?yàn)榉块g隔是房?jī)?nèi)緩慢傳導(dǎo)或阻滯最常發(fā)生部位，并且，房間隔距右房、左房都較近，起搏時(shí)可減少右房和左房除極與復(fù)極的離散程度；②多部位心房起搏：多部位心房起搏分成雙房同步或右房多部位起搏兩種。1994年daubert首先倡導(dǎo)應(yīng)用雙房同步起搏，這種起搏技術(shù)是在原有的右房起搏的基礎(chǔ)上，將特殊的冠狀靜脈竇導(dǎo)線(xiàn)電極置放在冠狀靜脈竇內(nèi)進(jìn)行同步左房起搏。直接起搏部位是冠狀靜脈竇血管壁，但因冠狀靜脈竇行走于左側(cè)房室溝，其與左房的距離比與左室的距離近約1 cm，因此冠狀靜脈竇起搏可以間接地起搏左房后壁，甚至后側(cè)壁。通過(guò)y型轉(zhuǎn)接器把右房和左房導(dǎo)線(xiàn)組合后再與起搏器頂蓋上的心房插座連接，進(jìn)行雙房同步起搏。房?jī)?nèi)折返的緩慢傳導(dǎo)區(qū)常位于左房后壁、左右房間隔，而房性早搏常使原來(lái)就存在的房間傳導(dǎo)障礙加重，引起心房電活動(dòng)離散度加劇，促使房?jī)?nèi)折返的發(fā)生。雙房同步aat起搏方式，可使竇性心律或起搏心律時(shí)，以及左、右心房的房性早搏(房早)，都能達(dá)到電活動(dòng)的雙房同步。雙房同步起搏可使p波時(shí)限從單房起搏的(209±38) ms下降到(108±13) ms。雙房電活動(dòng)的再次同步，可有效地降低房顫的復(fù)發(fā)。1組30例陣發(fā)性房顫患者經(jīng)雙房同步起搏治療，29例有效。prakash報(bào)道了北美和歐洲多中心心房起搏治療房顫的效果。40例藥物難治性房顫的復(fù)發(fā)率，單部位右房起搏是雙房同步起搏的3倍。
saksena等首先應(yīng)用右房多部位起搏技術(shù)。1根電極導(dǎo)線(xiàn)常規(guī)放置在右心耳或應(yīng)用主動(dòng)固定式電極放置在右房側(cè)壁，將另1根主動(dòng)固定式電極放置在右房間隔、界嵴或冠狀靜脈竇開(kāi)口的下方。多部位心房起搏可消除界嵴、房間隔部、冠狀靜脈竇口等部位存在的緩慢傳導(dǎo)，使房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間縮短，p波變窄。歐洲3個(gè)多中心、前瞻性、隨機(jī)的研究表明，多部位右房起搏治療房顫的作用令人鼓舞。stephanie報(bào)道了1996年5月開(kāi)始，包括120名患者的多中心研究的結(jié)果，治療使原有的房間傳導(dǎo)阻滯明顯減輕后，房顫、心房撲動(dòng)(房撲)發(fā)生次數(shù)明顯減少。冠狀靜脈竇口主動(dòng)固定式導(dǎo)線(xiàn)放置技術(shù)令人滿(mǎn)意，隨訪(fǎng)24個(gè)月未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線(xiàn)脫位，起搏功能良好。
二、心房起搏治療和預(yù)防心房顫動(dòng)的臨床療效
回顧性的臨床總結(jié)證實(shí)，高位右房起搏可明顯減少房顫的復(fù)發(fā)率。sgarbossa發(fā)現(xiàn)ddd起搏的患者中，5年中房顫復(fù)發(fā)率16%，而對(duì)照的vvi起搏患者的房顫復(fù)發(fā)率32%。rosenqvist在起搏器長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，aai起搏患者的房顫復(fù)發(fā)率9%，vvi起搏患者69%。hesselon病例組中，ddd起搏的房顫復(fù)發(fā)率7%，vvi起搏者為43%。前瞻性的研究也證實(shí)，心房起搏治療能減少房顫的復(fù)發(fā)，anderson報(bào)道的病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)患者用aai起搏，房顫發(fā)生率12%，而vvi起搏為28%。
近年用于臨床的雙房同步或右房多部位起搏技術(shù)與高位右房單部位起搏相比，治療房顫的作用明顯提高。saksena比較了右房多部位起搏和右房單部位起搏治療房顫的作用，結(jié)果右房多部位起搏時(shí)，患者將抗心律失常藥物由3.5種減到1.4種的情況下，80%的患者維持竇性心律。國(guó)內(nèi)1組雙房起搏治療房顫、房撲的報(bào)道，有效率達(dá)81.25%。晚近，giuseppers報(bào)道的資料表明，雙房同步起搏治療伴有房間阻滯的房顫的有效率幾乎為100%。
三、心房起搏治療和預(yù)防心房顫動(dòng)的機(jī)制
房顫發(fā)生的主要因素包括觸發(fā)因素和基質(zhì)因素，觸發(fā)因素主要是房早或房性心動(dòng)過(guò)速(房速)，而基質(zhì)因素包括結(jié)構(gòu)、功能和啟動(dòng)等3方面因素。心房起搏治療和預(yù)防房顫的作用機(jī)制是綜合的、多方面的，針對(duì)觸發(fā)因素和基質(zhì)因素的各個(gè)環(huán)節(jié)。
(1)抑制房早：適時(shí)的房早可以引發(fā)房顫。而且，觸發(fā)房顫的房早比未觸發(fā)房顫的房早明顯提前。capucci報(bào)道20例患者，引發(fā)房顫的房早的配對(duì)間期平均(412±68) ms，未能引發(fā)房顫的房早配對(duì)間期(470±67) ms。bennett報(bào)道的資料中，引發(fā)和未能引發(fā)房顫的房早配對(duì)間期分別為(300±26) ms及(371±44) ms。應(yīng)用較高頻率的心房起搏對(duì)房早有超速抑制作用，常選用80～95次/min的起搏頻率，初始階段患者可能感心悸不適，甚至不能耐受，但經(jīng)細(xì)致解釋后，患者順從性和適應(yīng)性將提高，有時(shí)需服用β受體阻滯劑；利用其負(fù)性肌力作用緩解患者的不適癥狀。應(yīng)當(dāng)了解，當(dāng)心房起搏頻率下調(diào)，特別是低于70次/min時(shí)，房顫復(fù)發(fā)的機(jī)率將明顯提高(圖2)。
(2)縮短房早引起的房?jī)?nèi)緩慢傳導(dǎo)時(shí)間：房早誘發(fā)房顫的原因之一是房早引起明顯的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，加劇左、右房電活動(dòng)的離散。針對(duì)這一環(huán)節(jié)，目前應(yīng)用的雙房或多部位心房起搏，就是將1根電極導(dǎo)線(xiàn)放置在常出現(xiàn)緩慢傳導(dǎo)的房間隔、左房后壁(鄰近肺靜脈處)等部位，當(dāng)房早發(fā)生后，aat起搏方式將觸發(fā)這些部位的心房起搏，大大縮短了房早后可能在這些部位的緩慢傳導(dǎo)。晚近資料證明，雙房或多部位同步起搏可將配對(duì)間期短的房早引起的傳導(dǎo)延緩減少25%，使56%～67%的患者房顫的誘發(fā)被阻止。
(3)縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間：房?jī)?nèi)緩慢傳導(dǎo)是房顫發(fā)生的電生理基質(zhì)之一，這種緩慢傳導(dǎo)來(lái)自?xún)煞矫嬉蛩丌偕硇裕盒姆考〉牟粦?yīng)期和傳導(dǎo)性都有頻率自適應(yīng)性，即心率越快，不應(yīng)期越短，傳導(dǎo)性則強(qiáng)，反之亦然。因此，當(dāng)心率緩慢時(shí)，心房肌可以出現(xiàn)生理性傳導(dǎo)緩慢；②解剖學(xué)：心房?jī)?nèi)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)常位于心房病變區(qū)域或房?jī)?nèi)的解剖屏障周?chē)缟稀⑾虑混o脈、冠狀靜脈竇開(kāi)口、肺靜脈周?chē)⒔玑铡⒙褕A窩、房室瓣環(huán)及房間隔等部位。上述兩種傳導(dǎo)緩慢常呈現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性。因此，頻率較快的心房起搏可以縮短房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間，減少房顫的發(fā)生。
(4)逆轉(zhuǎn)異常的心房不應(yīng)期：房顫患者的心房不應(yīng)期的頻率自適應(yīng)性下降，表現(xiàn)在一般心率或較慢心率時(shí)，心房不應(yīng)期也縮短。不應(yīng)期的改變主要是有效不應(yīng)期的縮短，功能不應(yīng)期不縮短，相對(duì)不應(yīng)期增寬。不應(yīng)期的縮短，可使折返波長(zhǎng)變短，因?yàn)椴ㄩL(zhǎng)≈傳導(dǎo)速度×不應(yīng)期。不應(yīng)期縮短，或傳導(dǎo)速度下降都可使折返波長(zhǎng)變短，這可使同樣大的心房中存在更多的折返子波，房顫就容易發(fā)生和持續(xù)。除此，這種病態(tài)的不應(yīng)期縮短在心房的不同部位不一致，例如高位右房比冠狀竇口更突出，這能解釋seidl 1995年發(fā)現(xiàn)的側(cè)壁起搏時(shí)房顫的復(fù)發(fā)率高于心耳部起搏。上述心房不應(yīng)期的異常也呈緩慢心率依賴(lài)性，通過(guò)較高頻率的心房起搏可以使之部分逆轉(zhuǎn)。
(5)降低心房節(jié)律周期的變異性：mehra等發(fā)現(xiàn)，45%的陣發(fā)性房顫的患者房顫發(fā)生前心房節(jié)律周期的變異性有增大的趨向，差值常>200 ms，應(yīng)用較快頻率的心房起搏能夠減少心房節(jié)律周期的變異性。同時(shí)，這種快頻率的心房起搏在動(dòng)物試驗(yàn)已證實(shí)，能夠減少心房復(fù)極的離散度，減少房顫的復(fù)發(fā)。
(6)血流動(dòng)力學(xué)作用：雙房或右房多部位起搏，能夠改變心房收縮力，提高收縮質(zhì)量，增加心房的排空，改變血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，較快頻率的心房起搏也能夠加強(qiáng)這種良性血流動(dòng)力學(xué)作用。血流動(dòng)力學(xué)改善的直接作用可使心房?jī)?nèi)壓力下降，心房容積縮小。一般認(rèn)為心房?jī)?nèi)必須同時(shí)存在5～6個(gè)以上的子波折返，房顫才能發(fā)生及維持，心房容積的縮小，必然減少了折返子波存在的空間，這在房顫的治療和預(yù)防機(jī)制中至關(guān)重要，這也是臨床醫(yī)師觀(guān)察到ddd起搏器能夠明顯減少房顫復(fù)發(fā)的重要機(jī)制。
(7)其他方面：不論是單部位還是多部位心房起搏，都能改變心房除極和復(fù)極順序，使不同部位心房肌電生理特性存在的各向異性減輕，進(jìn)而減少房顫的發(fā)生。除此，頻率較快的心房起搏還能消除停搏，消除短長(zhǎng)或長(zhǎng)短周期現(xiàn)象，這些都是房顫的重要啟動(dòng)機(jī)制。心房起搏時(shí)，規(guī)律的周期性電和機(jī)械活動(dòng)還能減弱機(jī)械牽張(stretch)觸發(fā)的房早和房顫。
四、心房起搏治療和預(yù)防心房顫動(dòng)的評(píng)價(jià)
療效肯定：不論是用回顧性還是前瞻性的臨床資料都已證實(shí)，心房起搏能夠治療和預(yù)防房顫，右房多部位起搏或雙房同步起搏都具有這種治療作用。
堅(jiān)持超速抑制頻率：心房起搏超速抑制房早是治療和預(yù)防房顫的最重要機(jī)制。為取得臨床較好的療效起搏頻率需達(dá)到80～90次/min。起初患者可能不適應(yīng)，需醫(yī)師不斷耐心解釋?zhuān)掷m(xù)高頻率起搏療效才會(huì)更明顯。
不能替代藥物：心房起搏治療和預(yù)防房顫常是藥物無(wú)效或不能耐受情況下應(yīng)用，對(duì)大多數(shù)房顫患者，心房起搏的治療是補(bǔ)償性治療，是配合藥物治療的輔助手段，不是一種替代藥物治療的方法。因此，不能在起搏治療的同時(shí)偏廢藥物治療[4]。
不同亞型不同側(cè)重：引起房顫的基質(zhì)很多，根據(jù)不同基質(zhì)可將房顫患者分成不同亞型，如房間阻滯伴發(fā)的房顫，迷走神經(jīng)性介導(dǎo)性房顫、病竇慢-快綜合征性房顫等，這些不同的亞型應(yīng)選用不同類(lèi)型的心房起搏技術(shù)。
注意起搏器其他功能的綜合利用：除上述心房起搏技術(shù)外，尚有起搏器其他功能，例如頻率平穩(wěn)功能(rate smoothing)可減少心動(dòng)周期的變異，預(yù)防長(zhǎng)短周期現(xiàn)象啟動(dòng)房顫的作用。頻率適應(yīng)性功能可使患者活動(dòng)時(shí)仍保持持續(xù)的心房起搏，自動(dòng)頻率奪獲心房功能能使超速抑制時(shí)患者不適癥狀較輕，又能持續(xù)達(dá)到心房起搏超速抑制的作用。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注意起搏器這些功能的綜合利用。
總之，心房起搏用于治療和預(yù)防房顫的時(shí)間尚短，這項(xiàng)新技術(shù)還在摸索和發(fā)展中，為提高這一技術(shù)的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用水平，還需積累更多的相關(guān)知識(shí)，積累更多的病例和經(jīng)驗(yàn)。（實(shí)習(xí)編輯：小鹿）
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