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緊張性頭痛的發(fā)病原因劉勇陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

頭痛是臨床疼痛診療時遇到的常見病，其病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛、與頸神經(jīng)受刺激有關(guān)的頭痛，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，頭痛持續(xù)時間長，治療較困難，日益引起重視。此種頭痛在以往曾被稱為神經(jīng)性頭痛、神經(jīng)血管性頭痛，枕大神經(jīng)痛，耳神經(jīng)痛等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素的作用下產(chǎn)生頭痛，因而治療方法主要是口服非甾體抗炎藥物，頭部針灸、理療、按摩，頭部痛點(diǎn)注射，頭部神經(jīng)干阻滯，包括枕大神經(jīng)或耳大神經(jīng)阻滯。但有相當(dāng)數(shù)量的患者的病情并不好轉(zhuǎn)或療效不持久。形成病人頭痛，醫(yī)生也頭痛的局面。這一臨床現(xiàn)狀推動著對此類頭痛發(fā)病機(jī)制的深入研究。

一、頸源性頭痛概述

1991年sjaastad首次提出頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。近年來對頸神經(jīng)的解剖及其末梢的中樞傳入機(jī)制的研究,以及對頸椎間盤退行性變引發(fā)非菌性神經(jīng)根炎的機(jī)制取得的研究進(jìn)展，不斷加深了對頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識，并指導(dǎo)了臨床診斷與治療的改進(jìn)。1995年bogduk指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是頸源性頭痛的直接原因。他認(rèn)為頸源性頭痛也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛。近來亦有學(xué)者將頸源性頭痛稱為高位神經(jīng)根性頸椎病。

二、頸源性頭痛的臨床表現(xiàn)

頸源性頭痛患者的年齡多在20～60歲,但年幼者也不少見,筆者在工作中遇到許多少年患者，最小的僅7歲。本病以女性多見。早期多為枕部、耳后部、耳下部不適感，以后轉(zhuǎn)為悶脹或酸痛感，逐漸出現(xiàn)疼痛。疼痛部位可擴(kuò)展到前額、顳部、頂部、頸部。有的可同時出現(xiàn)同側(cè)肩背上肢疼痛。疼痛可有緩解期。隨病程進(jìn)展，疼痛逐漸加重，持續(xù)性存在，緩解期縮短，發(fā)作性加重。寒冷、勞累、飲酒、情緒激動可誘發(fā)疼痛加重。

頸源性頭痛常常不表現(xiàn)在它的病理改變部位，其疼痛部位常模糊不清，分布彌散并向遠(yuǎn)方牽涉,可出現(xiàn)牽涉性疼痛類似鼻竇或眼部疾病的表現(xiàn)。部分患者疼痛時伴有耳鳴、耳脹、眼部悶脹、頸部僵硬感。多數(shù)患者在疼痛發(fā)作時喜歡用手持壓疼痛處以求緩解。口服非甾體抗炎藥可減輕頭痛。頸源性頭痛在伏案工作者中發(fā)病率較高。病程較長者工作效益下降、注意力和記憶力降低，情緒低落、煩躁、易怒，易疲勞，生活和工作質(zhì)量明顯降低。

檢查可發(fā)現(xiàn)在耳下方頸椎旁及乳定下后方有明顯壓痛。病程較長者可有頸后部、顳部、頂部、枕部壓痛點(diǎn)。有的患者局部觸覺、針刺覺減弱，部分患者患側(cè)嗅覺、味覺和舌頰部感覺減退。部分患者壓頂試驗(yàn)和托頭試驗(yàn)可陽性。但也有患者無明顯體征。有的患側(cè)白發(fā)明顯多于對側(cè)。x光檢查可見不同程度的頸椎退行性改變，有的可見頸椎間孔狹窄，椎體前后緣增生，或棘突增寬變厚，棘上韌帶鈣化。ct檢查多無特殊變化，少數(shù)患者可見頸椎間盤突出，但與疼痛部位及程度不一定密切相關(guān)。

三、診斷

根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、體征，除外其它可致頭痛的器質(zhì)性疾病，多能迅速確定頸源性頭痛的診斷。上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸源性頭痛的重要依據(jù)。但得注意的事，有相當(dāng)多的患者有典型的頸源性頭痛癥狀，但缺乏神經(jīng)根性刺激的體征，影像學(xué)檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)。對于癥狀、體征不典型的患者可進(jìn)行診斷性頸神經(jīng)局麻藥阻滯，或在第二頸椎橫突注射消炎鎮(zhèn)痛藥物試驗(yàn)性治療。若注射后疼痛迅速減輕或消失，有助于確立診斷。