天皰瘡是一種由于表皮棘層細胞松解所致的慢性、復發性、表皮內大皰性皮膚病。臨床特點為在正常皮膚、粘膜或紅斑上出現難以愈合的松弛性大皰。常見護理問題包括：（1）有感染的可能；（2）睡眠型態紊亂；（3）自我形象紊亂；（4）潛在并發癥——上消化道出血；（5）潛在并發癥——糖尿病；（6）潛在并發癥——高血壓（7）有低鉀的可能。

一、有感染的可能

相關因素：

1 皮損面多。

2 免疫力低下。

主要表現：

在原有皮損處滲出膿性分泌物，病人體溫升高，血白細胞總數升高。

護理目標：

病人不出現繼發感染。

護理措施：

1 保持床褥清潔、平整、皮損面積大者，所有布類均消毒后使用。

2 病室每天紫外線消毒1次，每次30分鐘--1小時。

3 修平病人指甲，避免抓破皰壁。

4 皮損有糜爛、滲液及膿性分泌物或有惡臭，遵醫囑可用0.1%利凡諾溶液或1：8000高錳酸鉀液濕敷，痂皮厚者用消毒植物油浸潤后適當去除，有大皰者，先抽盡皰液。

5 在使用糖皮質激素的同時，遵醫囑使用抗生素。

6 避免受涼防止發生上呼吸道感染，加強營養增強機體抵抗力，必要時遵醫囑輸血或輸白蛋白液。

7 觀察體溫的變化，每天測體溫3次，如有發熱則增至4-6次。

重點評價：

1 觀察病人有否感染的征兆，如：皮膚、呼吸道感染等。

2 監測病人體溫的變化。

二、睡眠型態紊亂

相關因素：

1 大劑量激素的使用。

2 皮損處疼痛。

3 持續靜脈輸液。

4 陌生的住院環境。

主要表現：

病人情緒焦躁、失眠，白天精神委糜不振、打哈欠。

護理目標：

病人睡眠質量提高。

護理措施：

1 保持病室睡眠環境安靜，夜間睡眠使用地燈。

2 保持床單位舒適；病室內溫度、濕度適宜。

3 開導病人正確認識本病，耐心解答病人的疑問，消除病人焦慮的心理。

4 有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾，如輸液盡可能在白天完成，保證病人夜間休息。

5 給以止痛措施及鎮靜、安眠藥。

重點評價：

病人睡眠質量有否提高。

三、自我形象紊亂

相關因素：

1 激素使用引起脂肪堆積。

2 皮損多。

3 局部感染，有臭味。

主要表現：

1 羞于與人交往。

2 缺乏自信心。

護理目標：

1 病人能正確對待自己的外形。

2 病人能與周圍人保持正常人際關系。

護理措施：

1 與病人交談，鼓勵病人積極表達內心感受，并給予支持、鼓勵。

2 指導病人保持良好的衛生習慣及必要的整潔以增加自信心。

3 及時更換污染的衣物及床單，增加病人舒適感。

4 安慰病人并告知外形的改變是由藥物及皮損引起的是暫時的，病愈后體形可恢復正常。

5 鼓勵家屬來探視，取得家屬的理解。

6 對有感染的皮損，加強皮膚護理和換藥，消除異味。

重點評價：

病人自信心是否增加。

四、潛在并發癥---上消化道出血

相關因素：

大劑量激素引起。

主要表現：

1 食欲減退，上腹痛。

2 原有潰瘍病加重，消化道出血黑便。

護理目標：

病人不發生消化道出血。

護理措施：

1 少量多餐，進食易消化的軟食，飛翔食粗纖維蔬菜及刺激性食物，如濃茶、咖啡、含酒飲料、辣椒等。

2 觀察大便顏色、性狀、量，發現異常及時報告醫師。

3 對疑有出血者囑其臥床休息，保持舒適體位。

4 遵醫囑給病人按時服用保護胃粘膜的藥物。

5 監測血壓變化，遵醫囑抽血查e6a及血紅蛋白。

6 準備好急救用物及藥物。

重點評價：

1 病人是否出現了上消化道出血。

2 病人上消化道出血是否得到及時控制。

五、潛在并發癥---糖尿病

相關因素：

大劑量激素引起。

主要表現：

病人多飲、多食、多尿，血糖濃度高于6.6mmol/l。

護理目標：

1 血糖不升高。

2 升高的血糖經治療恢復正常水平。

護理措施：

1 告訴病人有關糖尿病癥狀的知識，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等，讓病人明白癥狀可自我監控。

2 嚴格控制飲食，并請營養護士制定糖尿病飲食，應囑病人不可擅自添加食物。

3 每天監測尿糖，嚴密監測血糖濃度。

4 遵醫囑使用降糖藥物，如餐前注射胰島素等。

5 指導病人自測尿糖的方法。

6 做好出院指導，告知病人及家屬發生低血糖及高血糖的基本處理方法。

（1）如發生低血糖且癥狀明顯時，可口服10-20g糖，使血糖水平上升至正常，病人應及時去醫院就診。

（2）注射胰島素30分鐘后一定要進食。

（3）教會病人或家屬學會注射胰島素的方法。

（4）若發生高血糖，如病人清醒，不應喝含糖飲料，宜多喝水，并去醫院就診。

重點評價：

1 病人是否出現低血糖癥狀，如頭暈，眼花，饑餓感，出汗等。

2 病人血糖是否降至正常，有關糖尿病的常識是否已掌握。

六、潛在并發癥---高血壓

相關因素：

大劑量激素應用而致。

主要表現：

血壓升高，舒張壓大于12.0kpa(90mmhg)。

護理目標：

病人血壓穩定在正常水平。

護理措施：

1 囑病人適當休息，避免精神緊張。

2 激素量每天超過300mg者，應測血壓每天2次。

3 告訴病人有關高血壓癥狀的知識，如頭昏、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等。

4 如有血壓升高，遵醫囑給予抗高血壓藥。

5 建議病人自購家用血壓計以監測血壓。

6 教會病人及家屬測量血壓的方法。

重點評價：

1 病人是否有血壓升高的表現。

2 病人是血壓是否維持正常水平。

七、有低鉀的可能

相關因素：

1 大劑量激素引起保鈉排鉀。

2 未及時補鉀。

主要表現：

病人主訴腹脹、雙下肢乏力、口渴、粘膜干燥，血清?gt;145 mmol/l，鉀<3.5mmol/l。

護理目標：

血鉀保持正常水平。

護理措施：

1 觀察病人有無低鉀癥狀，如腹脹、乏力等，監測心電圖的u波。

2 鼓勵病人每天多食含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉，飲食宜低鈉。

3 遵醫囑口服或靜脈補鉀。

4 每周測體重至少1次，每周監測e6a1次。

重點評價：

1 病人有否出現低鉀的癥狀。

2 監測血清鉀的指數。（實習編輯：楊薇）